ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Основной патологический процесс туберкулеза - воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разраста- нием соединительной (фиброзной) ткани.

Туберкулезный очаг может подверг- нуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются ка- верны (полости).

При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвео- лы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония.

Иногда туберку- лезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом ле- гочной ткани (скоротечная чахотка).

Основные клинические формы туберкулеза легких: Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.

Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в пе- реводе с латинского - просовидный). Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактериями через кровеносную систему.

Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).

Творожистая пневмония. Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный ин- фильтрат). Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после распада инфильтрата).

Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разраста- ние тканей и оболочек легкого. Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания лег- кого. Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.

Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д. Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения: 1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага - инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение ми- кобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата. II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно. III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, де- компенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани.

Если процесс скрытый, выражающийся только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированный туберкулез легких).

 Если имеется воспалительный легоч- ный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палоч- ки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез легких).

 Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких). IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделе- ние). При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулез- ные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквами КВ. Общие симптомы.

Наиболее характерна различного рода лихорадка. Однов- ременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражи- тельность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение).

Часты потливость, особенно по но- чам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, го- ловная боль.

Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия.

Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет су- ществующую патологию. Кашель - сухой или с выделением мокроты.

Причиной служит воспали- тельный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдав- ление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов сре- достения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают воз- буждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс.

 Наиболее чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью.

Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого.

 Вот почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком раз- говоре, быстром движении.

Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер.

 Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой - может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.

Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилост- ном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки.

Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов).

При цирротическом туберкулезе с множествен- ными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мок- ротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.

Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом. Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов - изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легко- го, в стенках бронхов, каверн.

Сопровождаются преимущественно формы - хронические кавернозные и цирротические, другие реже. Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков.

 В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза.

Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу. Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при ту- беркулезе. Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения.

 Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности бактерий. Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких. Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя.

Страдают ею больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроничес- ким фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма.

Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вы- зывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.

Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма. Течение.

Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно редко.

Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически. Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменя- ются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения про- цесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. Распознавание.

Туберкулез легких нужно отличать от других легочных заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точ- ный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез, который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.

 Бронхоаденит.

Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфати- ческих узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберку- лезный комплекс). Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическо- го состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов. Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушива- ются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобак- терии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня од- ного или обоих легких. Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно мед- ленно (1-2 года).

 Нередко течение болезни осложняется плевритом, перехо- дом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла мо- жет возникнуть каверна. Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеми- нированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.

Бронхов туберкулез.

Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада ка- верны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза бронхов. Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использова- нием контрастных средств.

Иногда используется биопсия (микроскопическое исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике). Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате об- семенения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным пу- тям. Симптомы и течение разнообразны.

У одних больных после периода легко- го недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные за- болевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кро- вохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани.

 Предшест- вует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и т.д. Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминиро- ванного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плев- ральной полости.

Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, ко- торый удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании больного. При всем многообразии клинических проявлений гематогенно-дис- семинированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетво- рительное общее состояние части больных.

Они сравнительно легко перено- сят субфебрильную (небольшую - до 38ёС) температуруидажефебрильную (вы- сокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис- то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные микобактерии.

При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кож- ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены. В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рас- сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги. Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро- ванный туберкулез может быть полностью излечен.

Запущенный приводит к распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери- ями, и поражению бронхов.

 Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже кровохарканьем.

 В легких начинают прослушиваться в боль- шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание леко- цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного. Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже поддается лечению.