Потогонные травы, прежде всего, способствуют выведению жидкостей из человеческого тела, иногда потогонные средства являются жаропонижающими (например, ацетилсалициловая кислота).
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ
Исследование состояния нервной системы с помощью тех методов, которые разрабатываются неврологией, представляет очень важную часть при ознакомлении с душевнобольным. В особенности это относится конечно к группе заболеваний с определенным органическим процессом в мозгу—к прогрессивному параличу помешанных, сифилису мозга, старческому слабоумию, церебральному артериосклерозу, различным склерозам, до известной степени—к шизофрении. Так как различные заболевания мозга особенно сильно отражаются на психике, когда поражают его в периоде развития, т. е. в детском возрасте, то неврологическое исследование особенно тщательно должно производиться при изучении изменений нервно-психической сферы у детей. Но ценность его велика также при всех психозах, поскольку они являются заболеваниями всего организма с расстройствами обмена и с более или менее глубокими изменениями вегетативной нервной системы, могущими также найти себе отражение в расстройствах чувствительности, двигательной системы, рефлексах. В психиатрии это исследование имеет не меньшее значение, чем в неврологии, и притом представляет много особенностей именно потому, что расстроена психика. Те или другие изменения в душевной сфере прежде всего затрудняют производство неврологического исследования. Ввиду этого требуется большая осторожность при оценке полученных результатов; психическое состояние далее резко отражается на нервном функционировании, почему результаты исследования могут в значительной мере варьировать в зависимости от изменений в психической сфере. Например состояния угнетения в сфере чувствований и движений как правило сопровождаются понижением чувствительности и рефлексов слизистых оболочек и кожных рефлексов. Поскольку безусловные рефлексы вообще являются защитными механизмами, образовавшимися из условных в результате фило- и онтогенетического развития, постольку естественно ожидать их изменения при психозах вместе с изменением других основных биологических признаков, например инстинкта самосохранения. В частности моторная сфера как в смысле статики, так и динамики может представлять различные изменения в зависимости только от душевных переживаний, без каких-либо органических изменений в неврологическом смысле. Естественно, что для психиатра представляет интерес не только состояние тех или других рефлексов, чувствительности и движения, но еще больше моторика в целом: особенности положения тела, поза больного, его осанка, мимика, речь, все поведение. Каждому человеку свойственны известные особенности двигательных проявлений, например большая или меньшая ловкость, плавность, угловатость и неуклюжесть. Эти черты должны быть поставлены в связь с характером соматического склада, являясь, как мы увидим далее, признаками той или другой конституции. Но могут быть более или менее резкие проявления общей моторной недостаточности, на которые нужно смотреть как на своеобразные черты задержки развития моторики на определенной стадии развития, причем Гомбургер и классифицирует эти типы недостаточной моторики, сопоставляя их с различными возрастными периодами развития. В наиболее резкой форме эти явления недостаточности могут быть наблюдаемы в детском возрасте, тогда как позже они сглаживаются благодаря влиянию компенсации, но иногда их приходится встречать и у взрослых. Как наиболее характерные можно выделить следующие формы: Debilite motrice Дюпре, или паратония; она характеризуется сопротивлением при пассивных движениях благодаря недостаточной денервации, недостаточностью функций пирамидной системы, повышением сухожильных рефлексов, излишними движениями, синкинезиями; эта форма наблюдается у детей старшего возраста и подростков, иногда и у взрослых. В возрасте первого детства, главным образом у глубоко отсталых, наблюдается форма Гомбургера—Якоба,— двигательная недостаточность, характеризующаяся наличием в моторике особенностей, свойственных раннему детству. В возрасте второго детства она видимо переходит в предыдущую форму. И наконец экстрапирамидная недостаточность Гомбургера—Якоба—Гуревича наблюдается преимущественно у отсталых субъектов. При ней благодаря выпадению экстрапирамидных компонентов отмечается недостаточность автоматических и ассоциированных движений, мимики и жестов. Очень много особенностей моторных проявлений может быть поставлено в связь уже с самой болезнью. Очень часто и прежде всего обращает на себя внимание положение тела больного, его осанка. Нередко оно производит впечатление вынужденности, неестественности, иногда неподвижности, как бы оцепенения в одном положении. У меланхоликов и вообще больных с тоскливостью обычно подолгу сохраняется это стремление оставаться в одной и той же позе, причем в особенностях ее нет ничего резко бросающегося в глаза. Это — поза страдающего человека с угнетением всех желаний, которому каждое движение стоит значительного напряжения (рис. 6). Рис. 6. Поза меланхолички, сохраняемая ею почти все время депрессивного приступа. Соответственно этому все движения его медлительны, заторможены. Поза и движения больного с постэнцефалитическим паркинсонизмом характеризуются большой напряженностью; туловище держится прямо, шея точно утратила способность сгибаться (рис. 7): в таком неподвижном положении тело остается и во время ходьбы, причем это напряжение распространяется и на руки, которые не раскачиваются, как это бывает обычно, а висят неподвижно. Рис. 7. Напряженная поза больной с энцефалитом. Застывание в одной позе наблюдается в случаях затемнения сознания и при галлюцинаторных состояниях, когда все внимание больного бывает поглощено его переживаниями (рис. 8). Рис. 8. Застывшая поза больной с галлюцинациями. В особенности резко бывает выражена наклонность застывать в одном положении при шизофрении и больше всего при той форме, которая характеризуется преобладанием так называемых кататонических явлений. В этих случаях часто и самая поза поражает своей неестественностью, иногда как бы преднамеренной вычурностью (рис. 9); например больной лежит на спине, вытянувшись как палка, не сгибая шеи; иногда при этом одна нога неудобно свешивается с постели или весь он лежит, свернувшись в комок в позе, напоминающей положение младенца в утробе матери. Рис. 9. Неестественно вычурная поза кататоника. При этом вследствие своеобразного напряжения мышц поднятые конечности остаются висеть в воздухе, и все тело сохраняет то положение, которое ему придали, очень долгое время, как бы ни было это положение неудобно (восковая гибкость мускулатуры—flexibilitas cerea). Обычно при этом движения характеризуются угловатостью, неуклюжестью. Аналогичные явления со стороны положения тела и движений наблюдаются во многих случаях врожденного слабоумия. Естественно, что на моторику могут оказывать влияние и параличи или парезы, стоящие в связи с сущностью мозгового процесса. Так как в выразительных движениях особенно большую роль играет лицо, именно мимическая игра лицевой мускулатуры, то на эту сторону должно быть обращено преимущественное внимание. На лице все особенности моторики сказываются с очень большой ясностью. Неподвижной, заторможенной позе меланхолика соответствует такое же лицо. Оно однако не представляет картины безразличия, простой неподвижности с отсутствием какого-нибудь выражения; оно соответствует мимике страдающего человека: лицо скорее напряжено, причем лицевые складки особенно сильно выражены; лоб наморщен, и при этом часто появляются особенно характерные вертикальные складки; углы рта обычно-опущены, носогубные складки резко выражены (рис. 10). Рис. 10. Поза и лицо меланхолички. Полной противоположностью является лицо больного с прогрессивным параличом; вследствие пареза лицевой мускулатуры оно обращает на себя внимание отсутствием какого бы то ни было выражения, оно бессмысленно, маскообразно; благодаря паретичности круговой мышцы глазные щели несколько расширены, причем глаза кажутся выпученными (рис. 11). Рис. 11. Бессмысленное маскообразное лицо паралитика. Явления пареза очень часто бывают выражены неодинаково с обеих сторон, так что получается картина значительной асимметрии. Иногда дело может дойти до ясного пареза или даже паралича лицевого нерва. Паралич в этих случаях центрального, а не периферического происхождения, соответственно чему поражается главным образом мускулатура нижней половины лица, а мышцы лба не изменяются. Асимметрия может развиваться не только вследствие паралича лицевого нерва, но и спазма лицевой мускулатуры с одной стороны, как это наблюдается иногда при истерии. Лицо паркинсоника также характеризуется неподвижностью, но последняя зависит не от паралича, а от скованности мускулатуры. Лицо здесь поэтому не производит впечатления бессмысленности; в особенности живое выражение глаз, представляющее известный контраст с маскообразностью лица, говорит о наличии переживаний, исключающих предположение о дементности (рис. 12). Рис. 12. Живое выражение глаз у скованной энцефалитички. Более или менее характерную картину представляет также выражение лица у больных шизофреников особенно в кататонической форме. Оно может также быть подобным застывшей маске, но это застывание как бы фиксирует мускулатуру в какой-то гримасе; как все движения кататоника, так и мимика производят впечатление странности, вычурности, причем лицо на долгое время может застыть в одном каком-нибудь положении. Иногда при этом вследствие вытягивания губ в хобот может получиться известное сходство с мордой животных (Schnautzkrampf) (рис. 13). РИС. 13. Застывшая поза шизофренички. Мимические движения у больных шизофренией не производят впечатления адекватного выражения каких-нибудь эмоциональных переживаний, а кажутся чем-то вынужденным, насильственным. Говорят поэтому о парамимии кататоников, несоответствии выражения лица и его движений внутренней жизни больного. Элементы насильственности в области выразительных движений наблюдаются также и при других заболеваниях, причем носят несколько иной характер. Могут наблюдаться явления насильственного смеха и плача, как своего рода судорожных движений лицевой мускулатуры, которым совершенно нет соответствия в интеллектуальных и эмоциональных переживаниях. Такие явления наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, главным образом при артериосклерозе, опухолях мозга, изредка при прогрессивном параличе помешанных. Больные заявляют нередко при этом сами, что им совсем не смешно и не хочется плакать, но удержаться никак не могут. У больных с опухолями мозга с довольно далеко продвинувшимся процессом и с резкими психическими изменениями выражение лица часто производит впечатление тяжелой оглушенности или сонливости. Нечто характерное отмечают также в лице эпилептиков, особенно в выражении глаз, упорном, пристальном и в то же время как будто не видящем; говорят также об особенном блеске глаз эпилептиков, напоминающем блеск свинца (признак проф. Чижа). В некоторых случаях, характеризующихся главным образом общим оживлением психики, эти черты ясно сказываются в выражении лица, мимике, равно как и в жестикуляции. При этом мимические движения вполне адекватны психическим переживаниям и психологически вполне понятны; они соответствуют мимике человека, который находится в очень веселом настроении, но эта веселость носит чрезвычайно резкий и потому болезненный характер. Оживленная мимика в этих случаях сопровождается такой же живой и разнообразной жестикуляцией (рис. 14). Рис. 14. Мимика и жестикуляция маниакального больного в состоянии эйфории. Много внимания всегда приходится уделять области глаз, так как здесь очень часто наблюдаются расстройства и притом большого диагностического значения. Прежде всего обращает на себя внимание большее или меньшее выстояние вперед глазных яблок, большая или меньшая раскрытость глазных щелей, зависящая от различных причин. Характерная картина пучеглазия, или экзофтальма, хорошо известна как один из кардинальных симптомов при базедовой болезни. С последней в психиатрии приходится встречаться не только потому, что вполне выраженные случаи ее сопровождаются известными явлениями психической возбудимости и неустойчивости, но и потому, что возможно сочетание этой болезни с вполне выраженными психозами, главным образом из той группы, которая характеризуется преимущественно аффективными расстройствами, именно с циркулярным психозом. Как известно, гораздо чаще встречаются слабо выраженные формы этой болезни—formes frustes; с ними главным образом приходится иметь дело в психиатрии. Что касается экзофтальма, то он наблюдается во всех случаях, где налицо картина резко выраженной симпатикотонии. В частности его можно наблюдать в некоторых случаях шизофрении, при заболеваниях пресенильного возраста, в случаях невротических реакций. Экзофтальм может объясняться не расширением сосудов глазницы, как то имеет место во всех перечисленных случаях, а может указывать на повышение внутричерепного давления (опухоли мозга, резко выраженные случаи головной водянки). Относительно шизофрении нужно иметь в виду, что иногда можно встретить по существу иное расстройство, но представляющее известное сходство с экзофтальмом; именно глазное яблоко оказывается более открытым, чем это имеет место в норме, не вследствие его выпячивания, а потому, что больные как-то усиленно таращат глаза, аналогично тому, как это наблюдается и в норме при аффектах удивления. Такой эффект получается вследствие активного сокращения мускулатуры глаза; в противоположность этому при параличе помешанных широко раскрытые, как бы выпученные глаза представляют паретический симптом, зависящий от расслабления круговой мышцы глаза (заячьи глаза—lagophtalmus). Реже приходится встречаться с сужением глазной щели и западением глазных яблок (энофтальмия). Большое значение в патологии органических заболеваний имеют параличи глазных мышц. На их изучение всегда должно быть обращено особенное внимание, так как от точного выяснения их характера зависит определение локализации процесса, а иногда и его сущности. Из заболеваний, при которых психиатру приходится встречать параличи глазных мышц, на первом плане, нужно поставить прогрессивный паралич и сифилис мозга, отчасти опухоли. При параличе помешанных параличи мышц чаще всего наблюдаются в качестве временного явления выпадения после инсультов. Параличи глазных мышц бывают выражены не всегда в одинаковой степени и одинаково на обеих сторонах. При параличе помешанных особенно часто приходится встречать легкое опущение верхнего века вследствие поражения нервной веточки или соответствующего центра, иннервирующих мышцу, поднимающую верхнее веко. При этом вследствие длительного усилия держать глаза достаточно широко открытыми часто наблюдается наморщивание лба. Общее ограничение подвижности глазных яблок, в особенности неспособность отводить их в стороны, может быть не органическим симптомом, а зависеть от психических причин, как то имеет место иногда при истерических расстройствах травматическом неврозе, а также при состояниях ступора. Часто приходится констатировать дрожание верхнего века, которое по своей форме и сущности но всегда одинаково. Очень часто оно вместе с дрожанием рук, общим тремором является невротическим расстройством. При параличе помешанных также нередко дрожание века; представляя с внешней стороны более или менее сходную картину, оно не стоит в какой-нибудь зависимости от эмоциональных переживаний. Более грубый характер дрожание век носит при эпидемическом энцефалите. Нечто подобное иногда наблюдается при шизофрении; в этом случае имеет место не дрожание, а как бы судорожное хлопанье веками. Очень богата симптомами поражения глазодвигательных нервов картина эпидемического энцефалита. К ним помимо дрожания век относится прежде всего нистагм; он по своей форме такой же, как при рассеянном склерозе. При оценке его как диагностического признака нужно учесть, что в слабо выраженной форме (так называемые нистагмоидные явления) он представляет нередкое явление и в случаях, не относящихся прямо к патологии. Далее при энцефалите встречается отсутствия мигания, а также так называемый паралич взора—расстройство способности фиксировать какой-нибудь предмет только соответствующими движениями глаз, без поворота головы и всего туловища. Большое внимание приходится уделять состоянию зрачков и радужной оболочки. Что касается последней, то помимо неодинаковой окраски и различных аномалий пигментации как врожденных особенностей, следует упомянуть о зеленоватом окрашивании радужки в виде круговой полосы при вильсоновской болезни. Аномалии могут касаться формы зрачка, которая иногда бывает не круглой, а овальной или щелевидной, а также положения зрачка; оно может быть эксцентрично. Нужно помнить также о возможности врожденного дефекта части радужной оболочки — колобомы, которая в отличие от искусственной колобомы, образующейся в результате операции иридектомии, захватывает только внутреннюю, ближайшую к зрачку часть радужки и не доходит до наружного края. Особенной тщательности требует исследование зрачков. В норме они должны быть средней величины, правильной круглой формы, совершенно одинаковы на обеих сторонах и живо реагировать как на свет, так на аккомодацию и конвергенцию. Для более точного выяснения состояния реакций именно на свет и для того, чтобы исключить влияние аккомодации, самое исследование лучше всего производить таким образом: предлагают пациенту смотреть прямо перед собой, затемняют рукой источник освещения, находящийся сбоку, и подвергают глаз по очереди то освещению то затемнению. Для того чтобы результаты исследования были вполне надежны, необходимо достаточно сильное освещение; рассеянного дневного света для этой цели обычно недостаточно, и лучше ставить пациента около окна или пользоваться электрической лампой. Для более точных результатов исследование состояния зрачков и их реакции целесообразно производить в темной комнате, пользуясь хорошей электрической лампой и лупой. Очень частое изменение со стороны зрачков, — их неодинаковая величина, неравномерность. Если эта анизокория не соединяется с ослаблением световой реакции, то ей нельзя придавать большого значения. Она может зависеть от самых разнообразных причин, влияющих на иннервацию. Расширение зрачка, с одной стороны, может быть обусловлено раздражением симпатического нерва, причем источники этого раздражения не всегда одинаковы; они могут например заключаться в туберкулезе верхушки легкого или в аналогичных изменениях желез на шее. Неравномерность зрачков— нередкое явление у лиц, перенесших сифилис и не обнаруживающих вообще признаков специального поражения нервной системы. Чаще всего все-таки неравномерность зрачков наблюдается при органических поражениях мозга, где она обыкновенно комбинируется с расстройствами световой реакции. В этих случаях на нее нужно смотреть как на симптом не раздражения симпатического нерва, а паралича n. oculomotorii,—именно той его части, которой иннервируется m. sphincter pupillae. Место поражения чаще приходится искать в ядрах, хотя могут быть поражены и идущие от них нервные веточки. Так как ядра глазодвигательного нерва расположены на известном расстоянии друг от друга и та часть из них, которая иннервирует m. sphincter pupillae, вынесена довольно далеко вперед, то нередко бывает, что n. oculomotorius поражается не весь целиком, а в отдельных частях, и в частности зрачковые расстройства могут быть совершенно изолированным явлением. Самым серьезным из них нужно считать полное отсутствие световой реакции при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию—симптом Аргиль—Робертсона. Отсутствие световой реакции может быть вызвано поражением на всем протяжении рефлекторной дуги, приводящей части зрительного нерва или соответствующих волокон глазодвигательного нерва. Чаще всего конкретная причина отсутствия световой реакции заключается в изменениях, связанных с сифилисом, будет ли то сифилис мозга как таковой или, что бывает особенно часто, прогрессивный паралич и сухотка спинного мозга. Отсутствие световой реакции можно наблюдать также при опухолях мозга, в особенности при наличности атрофии зрительного нерва, а также при мозговом артериосклерозе; в этой случае чаще, чем в других, реакция страдает не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию. Кроме полного отсутствия световой реакции может констатироваться только ослабление ее в форме уменьшения экскурсии края зрачка или в смысле вялости, медленности самого сокращения. Содружественная реакция другого, не освещаемого глаза при прогрессирующих процессах; например прогрессивном параличе помешанных, исчезает раньше, чем прямая реакция на свет. Вместе с отсутствием световой реакции и неравномерностью зрачков нередко наблюдается неправильная их форма. Нужно впрочем заметить, что это изменение может быть последствием каких-нибудь воспалительных явлений, оставивших после себя синехии. Изредка, именно в том случае, когда исследование световой реакции производится при закрывании и открывании глаз самим пациентом, при открывании глаз и следовательно освещении их наблюдается не сужение зрачков, а расширение их. Эта так называемая парадоксальная реакция объясняется содружественным движением m. dilataioris pupillae. Во многих случаях наблюдаются более тонкие изменения со стороны зрачков, зависящие как от соответствующих органических изменений, так и от психических моментов. При пропускании легкого гальванического тока в норме, как и при раздражении светом, получается сужение зрачка. Как показал Бумке, этот рефлекс отсутствует в громадном большинстве случаев прогрессивного паралича помешанных: при этой болезни обычно не бывает также и расширения зрачков на болевые раздражения. Может отсутствовать также расширение зрачка на психическое раздражение, напряжение внимания, напряженную интеллектуальную работу, например выполнение счета. Бумке установил, что такое расширение отсутствует в 60 % случаев шизофрении (симптом Бумке). Как отражение психических волнений, может наблюдаться так называемое беспокойство зрачков (Pupillenunruhe)—незначительные, большей частью устанавливаемые только при помощи лупы колебания края зрачка. В случаях сильно выраженного психического угнетения и двигательной заторможенности может наблюдаться ясно видная и без лупы попеременная игра сужения и расширения зрачков (гиппус). Не менее важным представляется исследование способности речи. Здесь необходимо обращать внимание, с одной стороны, на психические особенности речи, т. е. на ее содержание и построение, с другой— на неврологическую сторону. В первом случае прежде всего приходится считаться с количественной стороной, с обильной речевой продукцией или, наоборот, с бедностью ее. Повышенная речевая продукция, так сказать гиперлогия, наблюдается в различных случаях, причем каждому отдельному заболеванию соответствуют свои особенности в построении речи. Значение этих особенностей тем более велико, что они соответствуют характеру внутренних механизмов, стоит ли последний в связи с прирожденным психофизическим складом или с болезненными изменениями. При маниакальном возбуждении речь как бы не поспевает за обилием образов; слова теснятся одно за другим, причем больной не успевает кончить одну фразу, как бросает ее и начинает другую. Резко отличается от нее речь возбужденных шизофреников. Здесь при обилии слов бросается в глаза отсутствие внутренней связи между ними, благодаря чему речь производит впечатление набора слов, словесной окрошки (Wortsalat); ассоциации часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками; часты повторения одного и того же слова или фразы — стереотипия речи, иногда переиначивание слова и бессмысленное нанизывание одного слова на другое—вербигерация, иногда образование совершенно новых слов. Наиболее существенные особенности такой речи — бедность мыслями и бессвязность в построении. Гиперлогией отличается и речь эпилептиков; характерная ее особенность — чрезмерная обстоятельность с топтанием на одном месте и с долгими остановками на отдельных малозначительных эпизодах. Наклонностью подолгу оставаться в одном круге представлений, как бы прилипать к одному образу (персеверация), отличается речь больных с органическими заболеваниями, но здесь не обязательна гиперлогия как таковая. Особенный характер носит речь у больных с истерическими реакциями, главным образом у женщин. В этом случае характерно не столько содержание, которое часто совершенно случайно, а манера речи, напоминающая причитания плакальщиц на похоронах или сказателей былин с ритмическими повышениями и понижениями интонации. В некоторых случаях речь обращает на себя внимание неправильной расстановкой слов—акатафазия, причем эта особенность может быть свойственна и письменной речи—акатаграфия, или совершенно неправильным в грамматическом отношении построением аграмматизмом. Виды речи, бедной словами, естественно не так разнообразны и характеризуются меньшим количеством признаков. Скупая на слова речь свойственна старческому слабоумию и другим органическим заболеваниям. При депрессивных состояниях речь монотонная и немногословная, но каждое слово имеет определенный смысл и существенно по своему внутреннему содержанию. Некоторым шизофреникам свойственно говорить отрывисто, схематично, так сказать, в телеграфном стиле. Что касается расстройств речи неврологического порядка, с которыми приходится встречаться у душевнобольных, то они могут быть различного порядка. Могут быть изменения фонации, причем голос принимает носовой оттенок (главным образом в случаях пареза мышц небной занавески), становится монотонным, лишенным каких бы то ни было модуляций (прогрессивный паралич и вообще органические заболевания, в особенности эпидемический энцефалит). Часто приходится констатировать расстройства артикуляции. Иногда они представляются в форме шепелявости, картавости, невнятного произношения отдельных звуков (л, р), шипящих, свистящих. Являясь врожденной недостаточностью, они обычны в случаях врожденного слабоумия. Дизартрия вследствие поражения ядер продолговатого мозга на почве приобретенной болезни носит более грубый, более общий характер, не обнаруживая избирательности по отношению к определенным звукам. Этого типа бульбарное расстройство, если оставить в стороне такие типические неврологические картины, как прогрессивный бульбарный паралич, и иметь в виду собственно психозы, чаще всего встречается при прогрессивном параличе помешанных, сифилисе мозга и артериосклеротическом помешательстве. При параличе, оно представляет некоторые характерные особенности, имеющие значение для диагноза. Помимо неясного произношения отдельных звуков наблюдается пропускание их; особенно это относится к окончаниям слов; иногда пропускаются целые слоги или один ставится впереди другого; нередко также внезапное запинание, как бы спотыкание на слогах. Изучение почерка вообще представляет большое значение и главным образом в двух отношениях. С одной стороны, особенности письма и почерка могут много дать для характеристики типа личности больного, с другой стороны, они могут иметь прямое отношение к существу болезни. Ввиду этого о почерке подробнее будет сказано в главах, относящихся к отдельным заболеваниям. Термином логоклония обозначают такие случаи, когда вследствие своеобразной судороги речевой мускулатуры много раз подряд произносится один и тот же звук или слог, обычно стоящий в конце слова, например фланелелель, папиросассас и т. п. Этого рода расстройство наблюдается при параличе помешанных, артериосклеротическом помешательстве, в особенности при той форме пресенильного психоза, которая носит название альцгеймеровской болезни. Иногда приходится наблюдать речь с расстановкой отдельных слогов, так называемую скандированную речь. Больной говорит например те-перь я-со-всем здо-ров. Помимо рассеянного склероза, с которым приходится иметь дело и психиатру, потому что он нередко сопровождается значительными изменениями в психической сфере и даже вполне выраженными психозами, такое расстройство нередко при прогрессивном параличе. Изредка, главным образом при эпидемическом энцефалите, приходится наблюдать своеобразное расстройство речи, носящее название палилалии и впервые описанное Суком (Souque) при псевдобульбарном параличе. Оно заключается в том, что больной, верно ответив на вопрос или сказав что-нибудь по собственному почину, по многу раз повторяет весь ответ, если он короток или последнее слово его. Например вопрос: сколько вам лет? Ответ: двадцать пять, пять, пять. Вопрос: голова болит? Ответ: голова болит, болит, болит. Явления заикания, как невротическое расстройство, в большой мере интересуют психиатра; помимо того, что они часты в картине неврозов, они играют большую роль в детской психопатологии. Заикание в основе представляет судорожное расстройство (Dysartria spastica). От него нужно отличать сходную с внешней стороны картину внезапных остановок речи, как бы закупорки ее (Sperrung). Это расстройство типично для шизофрении и обусловливается своеобразным расстройством передачи нервного возбуждения, благодаря которому внезапно возникают кратковременные паузы, повторяющиеся через небольшие промежутки времени и не имеющие никакого отношения ни к эмоциональным переживаниям ни к судорожным движениям. Об этом расстройстве мы упоминаем здесь потому, что оно может дать повод для смешения с заиканием; вообще же оно относится в такой же мере к изменениям психического порядка; о других особенностях речи, зависящих не от поражения тех или других центров, имеющих отношение к акту речи, а от расстройства в течении представлений, будет сказано при описании отдельных болезненных состояний. Довольно часто приходится встречать расстройство речи не в форме дизартрии, вообще бульварного типа, а афазические явления в собственном смысле, зависящие от поражения тех или других кортикальных центров. Они конечно наблюдаются при органических заболеваниях и в своей структуре как очаговые расстройства зависят от локализации тех участков, которые затронуты в каждом отдельном случае. Возможны как моторная афазия, так и различные виды сенсорной афазии. Особенно часто приходится наблюдать явления амнестической афазии. При эпилепсии в послеприпадочных состояниях и в очень долго длящихся случаях с развитием слабоумия на почве органических изменений в мозгу независимо от припадка—обычен олигоафазический синдром, описанный проф. А. Н. Бернштейном. Он заключается в том, что больной узнает показываемый ему предмет, но не может вспомнить соответствующего награнил; при этом, если ему подсказать нужное слово, он его повторит с чувством живого удовлетворения, как то, что именно подходит в данном случае. Иногда при этом имеют место и расстройства узнавания—асимболия—как частичное проявление душевной слепоты. При психозах с органической основой (артериосклеротическое помешательство, старческое слабоумие, пиковская болезнь, прогрессивный паралич, опухоли мозга) можно констатировать явления алексии, акалькулии, оптической агнозии. Возможны также апрактические расстройства—невозможность выполнить сложные движения, например зажечь спичку, застегнуть пуговицу, выполнить одновременно два или три поручения, не вследствие паралича отдельных движений, а в результате поражения кортикальных центров, работа которых необходима для координирования отдельных двигательных актов в одно сложное целое. К невротическим расстройствам относится афония, внезапная потеря голоса под влиянием волнений, мутизм—состояние, когда больной понимает вопросы, но не отвечает на них или объясняется знаками. Сходную картину представляет мутацизм—расстройство, наблюдаемое при шизофрении, как проявление не вызываемого никакими эмоциями стремления к противодействию—негативизм а; оно обычно сопровождается другими кататоническими симптомами (восковая гибкость, застывшие позы, импульсивные поступки и пр.). Большое внимание приходится уделять состоянию высших органов чувств, из которых на первом месте нужно поставить зрение. Изменение остроты зрения так называемого visus, может указывать на те или другие заболевания светопреломляющих сред глаза, а главное на поражение нервного аппарата. В связи с этим имеет громадное значение исследование дна глаза. Оно может обнаружить различные атрофические изменения в зрительном нерве, которые резче всего сказываются на сосочках. Атрофия сосков зрительного нерва в резкой форме не особенно редкое явление при прогрессивном параличе и сухотке спинного мозга, сифилисе мозга и опухолях его, когда она обычно развивается как исходное состояние застойных сосков; последние почти постоянно констатируются не только при опухолях мозга, но и вообще во всех случаях, где имеются условия для повышения внутричерепного давления. Резко выраженный атрофический процесс зрительного нерва и в особенности сосочков наблюдается при семейной амавротической идиотии; характерным является при этом появление особенного вишнево-красного с сероватым оттенком округлого участка на месте желтого пятна. Точное установление этих изменений, равно как и некоторых других, например диссеминированного хориоидита, пигментного ретинита и других, равно как и их оценка, требует консультации опытного офтальмолога. Во многих случаях может представить большой интерес точное установление границ поля зрения, которое возможно только при помощи периметра. Концентрическое сужение поля зрения—частое явление у больных с истерическими реакциями, но оно может иметь и органическую подкладку; такое например сужение—постоянное явление при атрофических изменениях зрительного нерва. Очень важно также установить наличность и размеры гемианопсии. Меньшее значение имеют, но также важны изменения со стороны слуха. С ними больше всего приходится считаться в детской патологии. Это прежде всего относится к тем случаям, когда в связи с глухотой вследствие заболеваний уха в ранних периодах жизни развиваются немота и слабоумие. Но и менее тяжелые расстройства слуха, равно как и зрения, у детей могут повлиять на развитие интеллекта и быть причиной известной, иногда довольно значительной умственной отсталости. У детей приходится наблюдать еще одно интересное явление, носящее название немоты без глухоты (Hцrstummheit); это— маленькие дети, у которых речь подобно тому, как это наблюдается у глухих, не развивается, хотя они не являются собственно ни глухими, ни слабоумными. В этих случаях дело сводится только к запоздалому развитию речи, равно как и вообще моторики; впоследствии такие дети доразвиваются во всех отношениях, начинают правильно говорить и догоняют своих сверстников. Не только для органических заболеваний в собственном смысле, но и для шизофрении, равно как и для случаев с невротическими расстройствами, большое значение имеет точное выяснение состояния движения, чувствительности и рефлексов. Исследование этой стороны в общем производится по методам, разработанным невропатологами; у душевнобольных оно представляет ряд особенностей и по самой технике и по получаемым результатам. На состояние рефлексов, равно как и чувствительности, большое влияние оказывают психические переживания, связанные в свою очередь с вегетативными расстройствами. Например различные изменения со стороны мышечного тонуса, зависящие от измененного химизма, существенным образом отражаются на состоянии рефлексов. Нередко приходится считаться с явлениями повышенной мышечной возбудимости. В наиболее резко выраженной форме это имеет место при тетании, но нечто аналогичное может наблюдаться во всех случаях, где является обычным уменьшение количества кальция, а также при всех состояниях истощения. Обычным признаком такой повышенной возбудимости является так называемый мышечный валик—местное сокращение мышцы, дающее сохраняющееся некоторое время возвышение в виде валика после довольно сильного удара перкуссионным молоточком; исследование этого рода удобнее всего производить на двуглавой мышце плеча или большой груд
