Перелом ключицы
Переломы ключицы составляют от 5 до 15 % переломов костей скелета. У мужчин они наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин. Перелом ключицы возникает при непосредственном ударе по ключице (прямая травма) или во время падения на локоть или плечо (непрямая травма).
Ключица чаще ломается в средней трети, возникает типичное смещение отломков. Дистальный отломок вследствие тяжести верхней конечности смещается вниз, кпереди и кнутри, а проксимальный под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы – вверх и кзади.
Диагнозставится на основании клинических признаков, выражающихся в болевом синдроме, припухлости и по типичной углообразной деформации в области ключицы. При смещении отломков отмечаются опущение надплечья и нарушение функции плеча, при пальпации под кожей прощупывается конец проксимального отломка и определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. На обзорной рентгенограмме выявляется нарушение целости ключицы.
Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков накладывается восьмиобразная мягкая повязка на 3–4 недели.
Репозиция отломков проводится после предварительного обезболивания области перелома 20 мл 1%-ного раствора новокаина. В подмышечную впадину закладывается ватно-марлевый валик и плечо приводится к грудной клетке для устранения смещения дистального отломка по длине.
Затем весь плечевой пояс вместе с дистальным отломком смещается вверх и кзади, т. е. устраняется смещение периферического отломка книзу и кпереди.
Для удержания отломков в репонированном положении предложены различные повязки и шины, но они редко удерживают отломки в сопоставленном положении.
После повязки Дезо, иммобилизующей плечевой сустав на 4–5 недель, в нем развивается тугоподвижность, на устранение которой требуется еще 3–4 недели.
Тем не менее травматологи часто применяют эту повязку, укрепляя ее 2–3 турами гипсового бинта.
В тех случаях, когда сопоставить и удержать отломки в репонированном положении не удается или имеется сдавление сосудисто-нервного пучка, показано оперативное лечение – интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем Богданова, который удаляется через 3–4 месяца.
* * *
Переломы плеча
Переломы плеча составляют 2,2 % среди всех переломов костей и подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети плечевой кости.
В свою очередь переломы в верхней и нижней третях подразделяются на внутрисуставные и внесуставные.
Переломыголовкиианатомическойшейкиплеча(надбугорковые, или внутрисуставные) встречаются редко и характеризуются возникновением артрогенной контрактуры после внутрисуставного кровоизлияния, что является показанием к пункции сустава и ранней лечебной физкультуре (со 2-3-го дня после травмы).
Внутрисуставные переломы со смещением отломков нуждаются в оперативном лечении.
Переломхирургическойшейкиплечачаще происходит у пожилых людей при падении на руку, при этом возникает вколоченный перелом или перелом со смещением отломков.
При переломах шейки плечевой кости часто бывают обширные кровоподтеки, обнаруженные на внутренней поверхности плеча, распространяющиеся на область грудной клетки. Важно выяснить, передаются ли движения плеча на головку. При невколоченном переломе движения на головку передаваться не будут, давление по оси будет вызывать резкую болезненность. Вколоченные переломы сопровождаются умеренной болезненностью в области перелома и ограничением движения плеча.
Лечениевколоченного перелома заключается в иммобилизации плечевого сустава гипсовой лонгетой по Турнеру в течение 5–7 дней.
Рука фиксируется на косынке со свободно свисающим локтем, а в подмышечную впадину закладывается треугольная клиновидная подушка, которая подвешивается за здоровое надплечье. Со 2-го дня назначается ЛФК. Через 4–5 недель перелом срастается, движения в плечевом суставе восстанавливаются.
Переломыхирургическойшейкиплечасосмещениемотломковподразделяются на абдукционные и аддукционные.
Абдукционные переломыпроисходят при падении на отведенную руку, при этом отломки плеча смещаются так, что между ними образуется угол, открытый кнаружи.
Аддукционные переломывозникают при падении на приведенную руку, и угол между отломками открывается кнутри.
Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб на боли в области перелома, наличия припухлости; осмотра: плечо не пружинит, как при вывихе, а свисает свободно; отмечаются крепитация отломков и болезненность при осевой нагрузке; звуковая проводимость нарушена.
Смещение отломков определяется по рентгенограмме, выполненной в двух проекциях.
Лечениеперелома хирургической шейки плеча со смещением отломков начинается с местного обезболивания и репозиции отломков.
При аддукционном переломе для устранения смещения отломков по длине и по ширине проводят вытяжение и отведение плеча на 70°, затем плечо приводят к середине на 35°. Рука укладывается на отводящую шину с последующим вытяжением за кожу. Если отломки смещаются, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Репозиция отломков при абдукционных переломах – периферический отломок ставится по центральному, но рука на шину не укладывается, так как при отведении плеча происходит еще большее смещение отломков.
Ее подвешивают на косынке или повязке-змейке с валиком в подмышечной впадине.
Со 2-го дня назначаются массаж руки, ЛФК по Древинг-Гориневской, УВЧ. К концу месяца перелом срастается, функция руки и трудоспособность восстанавливаются.
При сочетании перелома хирургической шейки с вывихом головки плеча показано оперативное лечение, однако у пожилых людей, имеющих противопоказания к операции, лечение проводится в расчете на образование ложного сустава.
Переломыдиафизаплечавозникают от прямой и непрямой травмы.
При переломе несколько ниже хирургической шейки, но выше места прикрепления большой грудной мышцы проксимальный отломок тягой надостной мышцы смещается в положение отведения, дистальный – сокращением дельтовидной и большой грудной мышц смещается вверх, кнутри и ротируется внутрь.
При переломе на границе верхней и средней трети плеча, между прикреплениями большой грудной и дельтовидной мышц, центральный отломок находится в положении приведения и наружной ротации.
При переломе на границе средней и нижней трети, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок находится в положении отведения и наружной ротации, а нижний отломок смещен кнутри и подтянут вверх.
Диагнозперелома плеча устанавливается на основании клинических данных (таких как боль, деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение плеча) и рентгенологического исследования.
При переломе в средней трети плечевой кости иногда повреждается лучевой нерв.
Лечениепереломов диафиза плеча проводится на отводящей (абдукционной) шине. Плечо отводится до прямого угла (90°) и смещается вперед под углом 35°. При переломах без смещения отломков накладывается накожное вытяжение, со смещением – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Со 2-го дня назначается ЛФК. Вытяжение снимается через 4–5 недель, а шина – через 6–8 недель после перелома.
В тех случаях, когда абдукционную шину накладывать нельзя (пожилой возраст, перелом ребер, пневмония и др.), отломки плеча в нижней трети иммобилизуются U-образной гипсовой лонгетой, а предплечье подвешивается на повязке-змейке. С первых дней назначается ЛФК. Через 4–5 недель лонгету снимают и руку переводят на косынку.
Оперативное лечениепроводится при интерпозиции мягких тканей или при повреждении лучевого нерва. Открытая репозиция отломков дополняется интра– или экстрамедуллярной фиксацией с помощью металлических конструкций (стержней, винтов, болтов, пластинок, проволоки, металлической ленты). После операции накладывается торакобрахиальная гипсовая лонгета и со 2-3-го дня проводится ЛФК. Сращение перелома происходит через 3–6 месяцев.
Переломынижнегоконцаплечевойкостиподразделяются на надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные).
Надмыщелковые (внесуставные) переломы могут быть разгибательными или сгибательными.
К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые, межмыщелковые (Т– и U-образные), переломы мыщелков (внутреннего и наружного), головчатого возвышения, переломы надмыщелковых возвышений.
Разгибательныенадмыщелковыепереломыплеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома идет снизу вверх спереди назад.
Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный – кпереди и кнутри. Локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется западание.
Такое смещение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькманна.
Признаки развивающейся контрактуры: сильная боль, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии (в области запястья), бледность кожи пальцев.
Для подтверждения диагноза измеряют давление в фасциальных футлярах предплечья. Если давление достигает 30 мм рт. ст., показаны неотложная ревизия локтевой ямки и широкая фасциотомия.
Если нервы и сосуды не повреждены, показаны закрытая репозиция, скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера и наложение гипсовой повязки. Для профилактики контрактуры необходимы ранняя диагностика и лечение повреждений нервов и сосудов.
Сгибательныенадмыщелковыепереломывозникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома идет сверху вниз спереди назад и дистальный отломок смещен кпереди.
Лечениенадмыщелковых переломов начинается с местного обезболивания и репозиции отломков. Накладывается задняя гипсовая лонгета по Турнеру под прямым углом в локтевом суставе. Со2-го дня назначается ЛФК.
Движения в плечевом суставе начинают через 2 недели, а в локтевом – через 3 недели, у детей – на неделю раньше. Массаж не назначается, так как он приводит к оссификации параартикулярных тканей и контрактуре локтевого сустава.
С первых часов после наложения гипсовой лонгеты проводится контроль за кровоснабжением предплечья и кисти. При отеке, цианозе, нарушении чувствительности гипсовая лонгета разводится, и, если отек не уменьшается, производят разрез кожи и фасции на предплечье, чтобы предупредить образование ишемической контрактуры.
В тех случаях, когда репозиция перелома не удается или в гипсовой лонгете происходит смещение отломков (рентгеновский контроль производится сразу после наложения гипсовой лонгеты), осуществляют скелетное вытяжение на отводящей шине или на балканской раме.
Через 2 недели скелетное вытяжение снимается и накладывается U-образная гипсовая лонгета на плечо или задняя гипсовая лонгета на плечо, предплечье и кисть.
Оперативное лечениенадмыщелковых переломов проводится тогда, когда ни ручная, ни с помощью скелетного вытяжения репозиция перелома не удается. Фиксация отломков осуществляется гвоздями или винтами.
Чрезмыщелковыйпереломявляется внутрисуставным переломом и встречается чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.
В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плеча и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.
Лечениепрактически не отличается от лечения надмыщелкового разгибательного перелома.
Межмыщелковыепереломы, или Т– и U-образные переломы, возникают при падении на локоть, при этом локтевой отросток, как клин, внедряется между мыщелками плеча и смещает их в стороны.
КлиническиТ– и U-образные переломы проявляются массивным внутри– и внесуставным кровоизлиянием, деформацией сустава, резкой болезненностью. Рентгенография уточняет смещение отломков и определяет тактику лечения.
Лечение. При отсутствии смещения отломков накладываются U-образная и задняя гипсовые лонгеты, фиксирующие локтевой сустав под углом 90-100°, на 2–3 недели. Со 2-го дня назначаются движения в пальцах и плечевом суставе.
При смещении отломков производится ручная репозиция отломков или накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток.
При безуспешности скелетного вытяжения производятся открытая репозиция отломков и фиксация их болтом-стяжкой, спицами или винтами.
Переломнаружногомыщелкавозникает при падении чаще на вытянутую руку. Лучевая кость резким ударом в головчатое возвышение откалывает и смещает вверх наружный мыщелок. Предплечье отклоняется кнаружи, нарушается треугольник Гютера.
Обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.
Лечениеперелома наружного мыщелка плеча без смещения заключается в наложении гипсовой лонгеты или разрезной гипсовой повязки на 3–4 недели у взрослых и на 2 недели – у детей. Затем назначается ЛФК.
Если мыщелок смещен, то под местным обезболиванием проводят его репозицию: тягой за кисть и плечо растягивается локтевой сустав, предплечье смещается кнутри, создавая сubitus varus. Мыщелки плеча сдавливаются с боков и предплечье сгибается до угла 100°. Если закрытая репозиция не удается, проводится операция – фиксация мыщелка на место.
Переломвнутреннегомыщелкапроисходит при падении на локоть. Сила удара передается через локтевой отросток на внутренний мыщелок, откалывая его и смещая внутрь и вверх. Возникают сubitus varus, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность. На рентгенограмме определяется степень смещения отломка.
Лечениепроводится скелетным вытяжением за локтевой отросток в течение 2 недель, затем накладывается гипсовая лонгета, назначается лечебная физкультура.
Переломголовчатоговозвышенияплечапроисходит при падении на вытянутую руку.
Возникают боль и припухлость в области наружного мыщелка, ограничение движения в локтевом суставе, иногда его блокада. Рентгенография не всегда определяет перелом, так как может быть только изолированное повреждение хряща.
Лечениесостоит в оперативном удалении отломка, если он небольшого размера и в основном состоит из хряща. Большой отломок головчатого возвышения пытаются закрытым путем поставить на место, для этого производят растяжение и переразгибание локтевого сустава. Гипсовая иммобилизация проводится в течение 3–4 недель, затем назначается ЛФК.
Если попытка закрытой репозиции не удается, то проводятся открытая репозиция отломка и фиксация его спицами трансартикулярно или кетгутом (у детей).
Переломынадмыщелковыхвозвышений(внутреннего и наружного) могут наблюдаться при падении на вытянутую руку. При этом предплечье чрезмерно отклоняется в вальгусное положение, отрывая при этом внутренний надмыщелок, или в варусное, когда отрывается и смещается вниз наружный надмыщелок плеча. Нередко при отрыве надмыщелка разрывается суставная капсула и отломок попадает в полость сустава и ущемляется там.
Клиническими признакамиявляются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние, подвижность отломка и его крепитация, иногда блокада сустава. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, подтверждает клинический диагноз.
Лечениепереломов надмыщелковых возвышений без значительного смещения сводится к наложению гипсовой повязки у взрослых и лонгеты у детей на 2–3 недели, затем приступают кдозированной ЛФК.
Операция проводится при значительном смещении отломка и при его внутрисуставном ущемлении.
Фиксация надмыщелка к своему ложу осуществляется кетгутовыми швами или спицей чрескожно. Небольшой по величине отломок удаляется. Сроки иммобилизации после любой операции не изменяются.
* * *
Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья встречаются часто и составляют около 25 % всех переломов.
|
