| Переломы позвоночного столба относятся к наиболее тяжелым повреждениям аппарата движения и опоры и составляют 0,4–0,5 % всех переломов костей скелета. Этот вид повреждения вызывается массивной прямой или непрямой травмой.
Различают следующие закрытые повреждения позвоночного столба: ушиб, растяжение, полный разрыв связок и вывих позвонков, изолированные переломы отростков и дуг позвонков, изолированные переломы тел позвонков (компрессионные – от сдавления, оскольчатые) и различные сочетания повреждения – переломы-вывихи, переломы тел и отростков позвонков и др. Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повреждения позвоночного столба подразделяют на повреждения без нарушения (72 %) и с нарушением (28 %) целости спинного мозга и его корешков.
Чем выше уровень повреждения позвоночного столба, тем чаще повреждается спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные переломы встречаются в 44 %, в грудном – 33 % и в поясничном – 23 % случаев.
Сгибательный механизм травмы, как правило, приводит к возникновению переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночного столба. Если к сгибательному механизму травмы присоединяется элемент вращения в ту или иную сторону, возникают переломы-вывихи, часто осложняющиеся повреждением содержимого позвоночного канала. Эти повреждения возникают в более подвижных шейном и поясничном отделах позвоночного столба. В грудном отделе благодаря более жесткой фиксации грудных позвонков реберно-грудным каркасом такие повреждения возникают значительно реже.
Нагрузка по оси выпрямленного позвоночного столба вызывает компрессионный механизм травмы. При этом сила, направленная по вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело позвонка. Чаще всего это наблюдается в поясничном отделе (падение на ягодицы, падение большого груза на плечи сидящего прямо человека и др.). В результате такой травмы возникает компрессионный перелом тела позвонка с формированием 1–2 крупных осколков спереди и сзади.
Характерной особенностью этих переломов является внедрение между основными фрагментами позвонка выше– и нижележащих дисков, что мешает устранению смещения фрагментов поврежденного позвонка, их правильному сопоставлению, а в последующем и сращению. Этим объясняются неблагоприятные исходы при консервативном лечении таких повреждений. Разгибательный механизм травмы, свойственный в основном шейному отделу, приводит к разрыву вследствие насильственного переразгибания передней связки позвоночного столба, межпозвоночного диска или отрыву его вместе с костной пластинкой ниже– или вышележащего позвонка. При продолжающемся разгибательном механизме травмы ломается дуга позвонка, в результате чего может наступить повреждение содержимого позвоночного канала.
Первая помощь
Первая помощь и транспортировка больных с переломами позвоночного столба должны осуществляться с большой осторожностью, так как малейшая дополнительная травма может привести к непоправимым последствиям. Если нет носилочных средств с жестким покрытием, больного укладывают на доски и тщательно к ним крепят. При повреждении шейного отдела голову пострадавшего фиксируют специальной шиной или изогнутыми проволочными шинами, повторяющими контуры надплечий и головы. Если шин нет, голову фиксируют руками или мешочками с песком.
Ушибы и растяжения связочного аппарата позвоночного столба диагностических трудностей не представляют. Назначают покой, тепло через 3–4 дня, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее ликвидации последствий травмы и восстановлению функции.
Лечение
Общепринятым методом при лечении большинства повреждений позвоночного столба является консервативный, к оперативному вмешательству прибегают в основном при осложненных переломах.
Переломы позвонков.
Переломы отростков и дуг позвонков встречаются сравнительно редко. Наиболее серьезен перелом дуги II шейного позвонка, как изолированный, так и в сочетании с переломами и вывихами других шейных позвонков. Повреждения эти крайне опасны в связи с близостью продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Типичны для этой травмы резкая боль, отсутствие активных движений шейного отдела позвоночного столба, вынужденная поза больного с наклоненной вперед головой и напряжение мышц шеи. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически.
Показаны строгий постельный режим, вытяжение на наклонной плоскости в течение 2 месяцев, затем рекомендуется ношение воротника Шанца или полукорсета с головодержателем на 1–1,5 месяца.
Переломы отростков чаще возникают на VII шейном или I грудном позвонке в результате прямого механизма травмы (удар или падение на спину). Клиническими признаками являются локальная боль, подвижность отростка, припухлость в зоне повреждения. Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка, однако при смещении и внедрении костных фрагментов в вещество мозга появляются симптомы его повреждения (параличи, парезы и др.). Таких больных обследует также невропатолог, а при необходимости и нейрохирург. При этом нельзя определять объем движений в позвоночном столбе (активных и пассивных), так как это может привести к вторичному смещению фрагментов и дополнительной травме спинного мозга.
Локализацию перелома при повреждениях отростков и дуг позвонков уточняют рентгенологически и в неосложненных случаях применяют холод в первые 1–2 дня, при сильной боли проводят местное обезболивание или назначают обезболивающие средства. Показаны постельный режим в положении лежа на спине с валиком под коленями и слегка согнутыми и разведенными ногами (2–3 недели), массаж и лечебная физкультура. Упомянутое положение ног способствует расслаблению мышц спины и уменьшению боли.
Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.
Осложнения переломов позвоночного столба.
Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом связочного аппарата, переломом дуги, отростков и др. При этом возникает перелом-вывих со сдавлением спинного мозга. Последнее может возникнуть также и при повреждениях позвоночного столба, вызванных сгибательно-вращательным механизмом травмы. Повреждение содержимого спинно-мозгового канала может быть вызвано и оскольчатым переломом тела позвонка, когда один из фрагментов, смещаясь, приводит к сдавлению или разрыву оболочек или вещества спинного мозга. Этот вид повреждения часто сопровождается шоком, требующим специальных лечебных мер для выведения больного из этого состояния.
Различают острое, раннее и позднее сдавление спинного мозга.
Острое сдавление спинного мозга наступает в момент травмы, когда повреждается вещество спинного мозга фрагментами тела поврежденного позвонка, дуги или раздавленным и смещенным межпозвоночным диском. Вещество спинного мозга может быть сдавлено и излившейся кровью (гематомой).
Раннее сдавление спинного мозга возникает по истечении нескольких часов или суток после травмы. Вызывается оно вследствие вторичного смещения костных фрагментов при неправильной транспортировке пострадавшего или неумелом перемещении его с носилок на стол для рентгенологического исследования, ортопедическую койку и др. Оно может быть вызвано и нарастающей гематомой или увеличивающимся отеком вещества спинного мозга.
Позднее сдавление спинного мозга возникает через несколько месяцев после травмы в результате формирования спаек, костной мозоли или кистозных изменений.
Разрыв спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувствительно.
При полном разрыве спинного мозга на уровне нижних шейных и I грудного позвонков наступает полный вялый паралич верхних конечностей, мышц туловища, нижних конечностей, расстройство функции тазовых органов. Так называемая триада Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока) дополнительно подтверждает уровень повреждения. Паралич ног, нарушение функции тазовых органов и соответствующих отделов туловища развиваются при разрыве спинного мозга на уровне VII шейного – X грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне XI–XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сегменту, наступают вялые параличи ног, расстройство функции тазовых органов, но брюшные рефлексы сохранены.
Стойкое нарушение функции тазовых органов при отсутствии параличей и парезов нижних конечностей свидетельствует о повреждении крестцового сегмента (I и II поясничные позвонки). Параличи вначале вялые, а со временем приобретают спастический характер. В связи с расстройствами кровообращения быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, возникает тяжелое состояние больного, формируется тугоподвижность суставов, развиваются цистит, пиелит и пиелонефрит. Больные зачастую умирают от сепсиса. Если со временем зона отсутствия чувствительности уменьшается, появляются движения, которых раньше не было, это говорит о неполном разрыве спинного мозга.
Лечение
У больных с переломом позвоночного столба, осложненным повреждением спинного мозга, проводят мероприятия, направленные на лечение самого повреждения и на предупреждение развития осложнений, вызванных нарушением функции спинного мозга.
С лечебной или профилактической целью проводят противоотечную терапию. Прозерин, галантамин, дибазол, тиамин в сочетании с электрофорезом йодистого калия способствуют ускорению восстановительных процессов в спинном мозге. Для профилактики застойных явлений в легких и развития пневмонии назначают дыхательную гимнастику и антибактериальную терапию. При сдавлении или частичном повреждении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком показано неотложное оперативное вмешательство. Его также производят при нарастании явлений сдавления спинного мозга гематомой и при развивающихся позже рубцово-спаечных процессах.
Если оперативное лечение не показано или его нельзя осуществить по общим показаниям, больного укладывают на щит в положении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, специальной клеммы за теменные бугры или с помощью лямок за подмышечные впадины с применением специального валика.
Большое значение имеет правильный уход за больными: осторожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение отвисания стоп подкладыванием под их подошвы фанерных ящиков, устранение давления на крестец и пятки подкладыванием под таз надутого резинового круга, а под пятки – ватно-марлевых «бубликов». Постель должна быть чистой, ровной, без складок. При образовании пролежней назначают перевязки, ультрафиолетовое облучение, а с целью профилактики развития тугоподвижности суставов конечности фиксируют в функционально выгодном положении съемными гипсовыми шинами или обкладывают их мешочками с песком. Профилактика инфицирования мочевых путей заключается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый свищ (при полном разрыве спинного мозга) или постоянный катетер (при неполном разрыве или сдавлении спинного мозга). При упорных запорах, если клизмы и слабительные средства не дают эффекта, каловые массы из прямой кишки удаляют механическим путем (пальцем). Своевременное опорожнение прямой кишки препятствует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует функцию сфинктеров. Массаж, лечебная физкультура, общие ванны, физиотерапевтическое лечение (озокеритотерапия, грязелечение и др.) оказывают благоприятное влияние на питание тканей и восстановительные процессы. После образования костной мозоли в области поврежденного позвонка больному назначают массаж, лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические аппараты и обувь, обучают ходьбе в манеже.
Летальность при переломах позвоночного столба с повреждением спинного мозга в среднем составляет 25–30 %.
|
