Дыхание поверхностное. Глубокий вдох вызывает резкое усиление болей и рефлекторный «обрыв» дыхания. Возникают вентиляционная гипоксия и гиперкапния.
Рентгенографияне всегда подтверждает повреждение ребер. Особенно затруднительно распознавание перелома ребра на месте соединения с хрящом.
Поэтому диагностика переломов ребер основывается на клинической симптоматологии.
Лечение. Новокаиновая блокада места перелома ребер способствует нормализации дыхания, что приводит к ликвидации гипоксии и гиперкапнии, является профилактикой пневмонии, особенно у пожилых людей.
При множественных переломах ребер блокируются межреберные нервы по паравертебральной линии новокаино-спиртовой смесью.
При множественных переломах ребер, сопровождаемых повреждением других органов, рекомендуется вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
Наблюдаемая иногда при переломах ребер подкожная эмфизема свидетельствует о повреждении плевры и легкого. Небольшая эмфизема вскоре рассасывается. К концу 3-4-й недели перелом ребра срастается.
При двойных переломах нескольких ребер образуются створчатые переломы, наблюдается более глубокое нарушение дыхания, обусловленное патологической подвижностью целого участка грудной клетки, приводящей к парадоксальному дыханию.
Во время вдоха грудная клетка расширяется, подвижный фрагмент ее стенки как бы остается на месте и западает в грудную полость, препятствуя тем самым полному расширению легкого. Отработанный воздух этого легкого перекачивается в другое легкое.
Во время же выдоха, когда грудная клетка западает, создавая повышенное давление воздуха в легких, выдыхаемый воздух устремляется в направлении наименьшего сопротивления, т. е. в сторону «створки», тем самым выпячивает ее кнаружи и способствует излишнему расширению легкого в подлежащей области. Это, в свою очередь, ведет к перекачиванию отработанного воздуха из легкого противоположной стороны. Такое парадоксальное дыхание приводит к колебательному смещению («баллотированию») средостения, сердца и аорты, перегибу крупных сосудов и бронхов.
Все это на фоне болевого синдрома способствует возникновению аноксемии, нейрорегуляторным нарушениям акта дыхания и кровообращения, формированию плевропульмонального шока.
Тяжелое состояние больных нередко усугубляется образованием гемоторакса и пневмоторакса. Пострадавших беспокоят резкие боли на месте перелома, что приводит к «оборванному вдоху». Дыхание частое, поверхностное. Положение вынужденное.
Лечение двойных переломов реберпрежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.
Для создания относительного покоя в области перелома накладывается циркулярная липкопластырная повязка в нижней части грудной клетки во время выдоха больного. Липкий пластырь может быть заменен эластичным бинтом.
Хороший обезболивающий эффект достигается длительной перидуральной анестезией в течение 7-10 дней. Обязательно проводится вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.
Для восстановления «каркасности» грудной клетки, нормализации дыхания и очистки дыхательных путей необходимо фиксировать реберный «клапан». Реберные «клапаны», расположенные сзади, стабилизируются весом больного, лежащего на спине.
Переднереберные «клапаны» фиксируются пелотом или мешочком с песком.
При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально.
При тяжелых травмах грудной клетки, сочетанных с черепно-мозговыми травмами, и после лапаротомии широко применяется искусственная вентиляция легких под повышенным давлением в течение 14–60 дней.
При напряженном пневмотораксе искусственная вентиляция легких с ингаляцией кислорода возможна только после дренирования плевральной полости, иначе воздух, нагнетаемый под давлением, проникнет в плевральную полость, произойдут резкое смещение средостения и перегиб сосудов, что приведет к внезапной гибели больного.
* * *
Переломы грудины
Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием.
При смещении отломков отмечается деформация.
Лечениеконсервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.
Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.
Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.
* * *
Переломы лопатки
Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.
Клиника. Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков. Диагноз уточняется по рентгенограммам, проведенным в прямой, косой и боковых проекциях.
Лечение. Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.
Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.
При переломах шейки лопаткисо смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.