Анемия. Чаще развивается у детей первых двух лет жизни в связи с дефицитом веществ, необходимых для кроветворения. При недостаточном пополнении железа за счет прикорма легко формируется железодефицитная анемия, так как основной вид пищи ребенка – молоко, даже материнское, содержит очень мало железа и микроэлементов. Развитию болезни способствует больший, чем у взрослых, расход железа, белка, микроэлементов в связи с быстрым нарастанием массы и длины тела, объема крови. Дети, страдающие анемией, чаще болеют, заболевания у них протекают тяжелее, а при пневмонии и желудочно-кишечных расстройствах у них легко развиваются угрожающие жизни состояния. Анемия может быть гемолитическая, связанная с кровопотерями (травмы, геморрагические диатезы), а также обусловленная аутоиммунными механизмами.
Симптомы анемии зависят, прежде всего, от основной причины, которая ее вызвала. При железодефицитной анемии резко снижается аппетит, постепенно увеличивается бледность, снижается мышечный тонус, появляется систолический шум при выслушивании сердца. В зависимости от степени анемии увеличиваются печень и селезенка. Лечение: строгий режим, длительное пребывание на свежем воздухе. Пища должна быть богата витаминами, минеральными солями, животным белком (овощи, зеленый горошек, морковь, фрукты, печень, мясо, творог, желток и др.). Назначают препараты железа, меди, аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах анемии (содержание гемоглобина ниже 75 г/л) обязательно стационарное лечение – переливание эритроцитной массы, витамин В 12, (в исключительных случаях парентеральное введение железа).
Астма бронхиальная. Различают две формы астмы: истинно аллергическую и инфекционно-аллергическую. В первом случае имеет значение сенсибилизация пищевыми аллергенами, разрешающими факторами могут быть острое респираторное заболевание, грипп, пневмония. Инфекционно-аллергическая форма астмы развивается на фоне повторных или хронических бронхолегочных заболеваний.
У детей раннего возраста предвестником заболевания нередко могут быть чихание, кашель, беспокойство, снижение аппетита. Постепенно развивается отек слизистой оболочки бронхов с усиленным образованием секрета, который с трудом отделяется, закупоривает просветы бронхов, что может привести к ателектазу. Выражена одышка с особым затруднением выдоха. В акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. В легких выслушивается большое число разнокалиберных влажных и сухих хрипов (влажная астма). Отмечается общее беспокойство ребенка.
У детей старшего возраста приступы бронхиальной астмы обычно протекают так же, как и у взрослых. Если заболевание начиналось с раннего возраста, то ребенок отстает в росте, у него выражена дистрофия, деформация грудной клетки. Приступы нередко принимают затяжной характер с развитием астматического статуса, Для купирования острого приступа удушья вводят под кожу 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,2–0,75 мл в зависимости от возраста, эффект наступает через 2–3 мин и сохраняется в течение часа. Стойкий эффект дает подкожное введение 5 % раствора эфедрина (по 0,1 мл на год жизни), спазм снимается через 40–60 мин, действие сохраняется 4–6 ч. Эфедрин можно давать также внутрь в таблетках. При тяжелых приступах необходима госпитализация. В крайне тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты и проводят бронхоскопию по жизненным показаниям. Лечение в межприступном периоде включает строгий режим, общеукрепляющую терапию, комплекс витаминов, санацию очагов хронической инфекции (носоглотка, полость рта), длительное пребывание на свежем воздухе. Имеют значение лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение в условиях климатической зоны, в которой живет ребенок. Следует убрать из дома домашних животных, птиц, рыб, цветы с резким запахом, исключить из питания продукты, провоцирующие аллергические реакции и приступы астмы.
Бронхит астматический. Заболевание нередко предшествует бронхиальной астме, но может быть и особой формой бронхита.
Симптомы: катаральные явления, одышка, «пыхтящее» дыхание, частый, мучительный кашель, иногда приступами. В легких выслушиваются влажные, разнокалиберные сухие хрипы.
Лечение включает терапию основного заболевания (рахита, экссудативного диатеза), строгий режим, свежий воздух, систематическое проветривание помещения. Важны рациональное питание с исключением продуктов, усиливающих экссудативные проявления, назначение витаминов, гипосенсибилизация антигистаминными препаратами.
Бронхит острый. Воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызывается различными микробами и вирусной инфекцией, чаще бывает весной и осенью.
Симптомы: ухудшаются самочувствие ребенка, аппетит, сон. Температура первые 2 дня может быть высокой. Кашель вначале сухой, затем влажный, с отделением мокроты, которую дети раннего возраста обычно заглатывают. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Длительность болезни 1–2 недели.
Рекомендуется постельный режим, проветривание комнаты, обильное теплое питье (настой малины, липового цвета, теплое молоко с подогретым боржомом или гидрокарбонатом натрия), ацетилсалициловая кислота, амидопирин. При сухом кашле у детей старше года назначают кодтерпин или кодтермопсис, при влажном кашле – отхаркивающие микстуры, нашатырно-анисовые капли, горчичники, банки.
Бронхит хронический. Обычно это исход острого бронхита у ослабленных детей. Симптомы: признаки общей хронической интоксикации – ребенок бледен, раздражителен, отказывается от еды, плохо спит, потлив. Отмечаются постоянный, периодически усиливающийся кашель. В легких определяется эмфизема, выслушиваются сухие и периодически влажные хрипы. Течение рецидивирующее, затяжное.
Лечение направлено на ликвидацию очагов хронической инфекции в носоглотке, придаточных пазухах, повышение общей сопротивляемости организма ребенка. Рекомендуется режим, полноценное питание, лечебная физкультура, комплекс витаминов, препараты кальция, периодические курсы антигистаминных средств (димедрол, дипразин, супрастин). В период обострения – сульфаниламидные препараты или антибиотики в течение 4–6 дней. УВЧ на область грудной клетки или ультрафиолетовое облучение.
Боли в животе. У детей грудного возраста боли в животе чаше всего обусловлены значительным скоплением газов в кишечнике. При этом живот вздут, ребенок беспокоен, кричит. Нередко боль имеет характер приступов. После опорожнения кишечника или отхождения газов ребенок успокаивается. У детей раннего возраста, правда, значительно реже, чем у старших детей, встречаются аппендицит и ущемление грыжи. У детей старшего возраста боли в животе могут возникать при острых и хронических заболеваниях кишечника (колит, энтероколит, дизентерия), при холецистите, остром или хроническом воспалении мезентериальных желез, глистной инвазии.
У нервных, легковозбудимых детей с вегетативными расстройствами частые боли в животе могут объясняться преходящим спазмом различных отделов желудочно-кишечного тракта. Подобные нарушения моторной функции можно подтвердить при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с барием. Строгий режим питания и правильный распорядок дня, лечебная физкультура, средства, успокаивающие нервную систему, а в отдельных случаях антиспастические препараты обычно улучшают состояние детей.
Боли в животе у детей могут возникать и при болевой реакции, исходящей из мышц брюшного пресса, вследствие постоянного напряжения, например при длительном мучительном кашле при коклюше, бронхите, чрезмерных занятиях спортом. Боли могут быть обусловлены гиперестезией кожи при заболеваниях нервной системы (менингит), при тифе. В этих случаях боль не ограничивается только областью живота.
Для установления правильного диагноза необходимо тщательно осмотреть ребенка. При ощупывании живота следует максимально отвлечь внимание ребенка от проводимой манипуляции, так как если боли имеют рефлекторный характер, то даже глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. На фоне лечения основного заболевания обычно исчезают и боли в животе. До установления точного диагноза и выяснения причины болей нельзя прикладывать грелку к животу, делать клизму и давать обезболивающие средства.
Гипотрофия– хроническое расстройство питания и трофики тканей. Различают пренатальную и постнатальную гипотрофию. Пренатальная фиксируется уже при рождении ребенка (в первые 2–3 недели) его жизни. Причиной ее является нарушение трофической функции центральной нервной системы, вызываемое целым рядом факторов риска (токсикозами и заболеваниями беременных, патологией плаценты, алкоголизмом, курением и др.). Постнатальная гипотрофия развивается у ребенка под воздействием комплекса факторов – алиментарных, инфекционных, обусловленных конституциональными особенностями или пороками развития.
Гипотрофия I степени характеризуется отставанием в массе тела не более чем на 20 % по отношению к норме. Рост не отстает. Подкожный жировой слой на туловище уменьшен. При гипотрофии II степени масса снижена на 20–40 % по отношению к норме, есть отставание в росте. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и недостаточно развит на конечностях. Кожные покровы сухие, собираются в складки, снижен мышечный тонус. Ребенок бледный, вялый, раздражительный, аппетит снижен, появляются срыгивания, неустойчивый стул. Гипотрофия III степени, или атрофия, характеризуется снижением массы более чем на 40 % по отношению к норме, отставанием в росте, полным исчезновением подкожной жировой клетчатки на туловище, конечностях и на лице. Лицо ребенка морщинистое, старческое, глаза запавшие, кожные покровы серо-грязной окраски, сухие, мышцы дряблые, атрофичные. Конечности холодные, температура тела понижена. Тоны сердца глухие. Аппетит отсутствует, наблюдаются срыгивание, рвота, диспепсический стул. Апатия, периодически возбуждение. Отмечается резкое снижение иммунитета (сопротивляемости), поэтому при гипотрофии часто возникают различные осложнения.
Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Необходимо выяснить причину гипотрофии и устранить ее. Основным является питание. При гипотрофии I степени и начальных признаках II степени ребенку нужно дать питание соответственно его возрасту. При гипотрофии II–III степени в течение первой недели питание назначают в количестве, равном Ѕ-2/3 объема питания, необходимого для ребенка данного возраста. Недостающий объем пищи восполняется чаем, глюкозой, изотоническим раствором хлорида натрия. При адаптации больного к такому питанию прекращаются рвота и снижение массы, нормализуется стул. Через 6-10 дней можно постепенно повышать объем и калорийность пищи за счет белка (свежий творог от 1 до 3 чайных ложек в день), а затем углеводов – до возрастной нормы. Вначале число кормлений должно быть более частым с интервалами до 2 ч, затем перерывы между кормлениями увеличивают. Детей грудного возраста в начале лечения нужно обеспечить материнским или донорским молоком (не менее 200–300 мл/сут). Сразу назначают фруктовые соки. Показателем правильного питания является улучшение общего состояния и аппетита, постепенное увеличение массы тела.
Рекомендуется и стимулирующая терапия: переливание плазмы по 5–7 мл/кг массы тела через 3–4 дня, переливание крови по 5–7 мл/кг массы тела через 5–7 дней, всего 3–5 раз.
При наличии гнойных очагов инфекции назначают антибиотики. Показаны комплекс витаминов, ферменты. Рекомендуются массаж, лечебная гимнастика (прежде всего дыхательная), тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками.
Диатез экссудативно-катаральный. Это необычные реакции со стороны кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного и мочевыводящего тракта на различные раздражители внешней и внутренней среды.
К ранним проявлениям экссудативного диатеза относятся себорея и молочный струп, который обычно возникает в первые 2–3 месяца жизни. В результате избыточного отделения секрета сальных желез на голове над бровями образуются желтые корки, которые после удаления появляются вновь. Позднее молочный струп обнаруживают на щеках как ограниченное покраснение кожи с некоторым утолщением эпидермиса и образованием чешуек, затем на этом месте может появиться сухая или мокнущая экзема с резким зудом. Развиваются опрелости в паховых складках, за ушами, в подмышечных впадинах и шейных складках. В возрасте 4–5 месяцев появляется строфулюс – почесуха, зудящие узелки красного цвета, располагающиеся на разгибательных сторонах конечностей. Отмечается склонность этих детей к конъюнктивитам, катарам верхних дыхательных путей, диспепсии.
Дети, страдающие экссудативным диатезом, отличаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, тревожно спят. У них лабильный обмен веществ, особенно водно-солевой, чаше это дети «рыхлые», с повышенной массой, но при малейшем заболевании быстро теряющие ее. Любые заболевания на фоне экссудативного диатеза имеют склонность к затяжному течению.
У детей старше 3 лет экссудативный диатез обычно выражается экземой, нередко с исходом в нейродермит, периодической крапивницей.
В некоторых случаях на фоне экссудативного диатеза развивается бронхиальная астма. Течение болезни обычно волнообразное, у большинства детей к 2–3 годам кожные изменения исчезают, может сохраниться только особая чувствительность и ранимость дыхательных путей.
Прежде всего, необходимо выяснить, какие вещества или продукты питания усиливают экссудативные проявления у ребенка, исключить их из пищевого рациона, при этом в пище должны быть все необходимые ингредиенты для нормального физического развития ребенка с преобладанием растительной пищи и ограничением молока. Исключают яйца, шоколад, мед, какао, цитрусовые, концентрированные бульоны. В особо тяжелых случаях у детей первых месяцев жизни, вскармливаемых только материнским молоком, приходится переходить на смешанное вскармливание, а иногда полностью отнимать ребенка от груди. Детям более старшего возраста с избыточной массой ограничивают суточное потребление жидкости, углеводов, заменяя эти продукты овощами, белком. В рационе необходимо обеспечить большое количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновой кислоты.
Уход за ребенком и режим должны быть индивидуальными, обязательны закаливание, лечебная гимнастика, массаж. Чтобы ребенок не расчесывал кожу при зуде, рукава распашонки зашивают, в отдельных случаях приходится даже фиксировать руки. При обширном поражении кожных покровов нельзя туго пеленать ребенка, так как может произойти перегревание с резким повышением температуры тела.
Лечение кожных проявлений местное и общее. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия или череды. Лечение экземы зависит от ее характера. Если мокнущая, назначают противовоспалительные примочки, затем подсушивающие мази.
В тяжелых случаях назначают аминазин в возрастной дозе, короткие курсы преднизолона (0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) с постепенным снижением суточной дозы в течение 7-10 дней до полной отмены препарата.
Профилактические прививки детям, имеющим среднетяжелую форму экссудативного диатеза, проводят в возрасте 2–3 лет с большой осторожностью на фоне антигистаминных препаратов и приема рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция.
Диспепсия простая. Причины болезни: неправильное вскармливание ребенка (перекорм, недокорм, пища, не соответствующая возрасту, перегрузка жиром, углеводами или белком и др.), нарушение режима, ухода, кишечная инфекция, а также другие заболевания (пневмония, отит, острое респираторное заболевание), на фоне которых развивается так называемая парентеральная диспепсия. Чаще диспепсия наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.
Начало болезни острое: срыгивание, иногда рвота, снижается аппетит. Стул 8-10 раз в сутки, жидкий, с кислым запахом, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, в каловых массах белые комочки омыленных жиров. Метеоризм, поэтому ребенок периодически беспокоен, плачет, а после отхождения газов быстро успокаивается. Температура нормальная.
Лечение. Сначала необходимо выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить ее. В первые 6–9 ч пропускают 1–2 кормления, в это время дают ребенку обильно пить изотонический раствор хлорида натрия и чай из расчета 150 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. При парентеральной диспепсии с небольшими диспепсическими явлениями можно не устраивать перерыва в кормлении.
После паузы в кормлении ребенка прикладывают к груди только на 5 мин, или дают сцеженное молоко, а при искусственном вскармливании – кислые смеси в половинном количестве. В последующие 2–3 дня количество пищи доводят до возрастной нормы. Недостающее количество питания компенсируют жидкостью. Назначают витамины, пепсин с хлористоводородной кислотой или натуральный желудочный сок, панкреатин.
При метеоризме, болях в животе показаны тепло на живот, согревающий компресс, укропная вода, отвар ромашки по 1 чайной ложке несколько раз в день, газоотводная трубка.
Запоры. Запоры наблюдаются часто как в старшем, так и в раннем детском возрасте. У новорожденных задержка стула может указывать на врожденную патологию различных отделов желудочно-кишечного тракта. Необходима срочная консультация хирурга.
У детей грудного возраста запоры возникают при голодании или при избыточном содержании в пище белка, жира (очень жирное грудное молоко или перегрузка сливками), при однообразном питании искусственными смесями, при снижении тонуса мышц брюшного пресса у детей, страдающих рахитом, гипотрофией. У детей старшего возраста при нарушении режима питания и однообразной пище, содержащей мало клетчатки, могут возникнуть привычные запоры. Кроме того, во время игры дети систематически подавляют позывы к дефекации, в результате чего постепенно растягивается нижний отрезок толстой кишки, нарушается тонус его мускулатуры, что также ведет к запорам. Запоры возникают после перенесенных острых кишечных заболеваний (дизентерия, колит), в результате сохраняющихся спастических явлений кишечника, а также при трещинах заднего прохода. При постоянных запорах у детей снижается аппетит, ухудшается сон, появляются быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность.
Лечение должно быть направлено на устранение причины запора. Грудным детям добавляют соки, при смешанном вскармливании систематически дают овощные, фруктовые пюре, чернослив. Детям старшего возраста назначают продукты, усиливающие перистальтику: черный хлеб, простоквашу, кефир и др. Необходимо приучать ребенка к регулярному опорожнению кишечника в одно н то же время, т. е. способствовать выработке условного рефлекса. Показаны лечебная гимнастика, массаж живота, а в старшем возрасте спорт. При трещинах заднего прохода – свечи с анестезином. Клизмы и слабительные средства целесообразны только вначале, пока устраняются причины запора, а затем их следует избегать.
Кровотечение носовое. Носовое кровотечение у детей наблюдается довольно часто, особенно в старшем возрасте при инфекционных болезнях (скарлатина, грипп), заболеваниях системы крови, других заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления. Причиной носовых кровотечений могут быть местные факторы: травмы носа, попадание инородного тела в нос, которые дети ясельного возраста часто засовывают в нос. Носовым кровотечениям способствуют большие аденоидные разрастания, высокая температура тела или окружающего воздуха, длительные игры.
Лечение: ребенок принимает полусидячее или сидячее положение с запрокинутой назад головой. В нос вводят ватный тампон, смоченный перекисью водорода или вазелиновым маслом, и прижимают пальцем крыло носа к носовой перегородке. При сильном кровотечении кладут пузырь со льдом или кусок ткани, смоченный холодной водой, на область переносицы и к затылку. К ногам кладут грелку. Дают пить раствор хлорида натрия (1 чайная ложка на 1 стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 20–30 мин или 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 4–6 раз в день. Если кровотечение не останавливается, рекомендуется провести переднюю или заднюю тампонаду полости носа. При прекращении наружного кровотечения из носа всегда следует тщательно осмотреть зев, чтобы проверить, не стекает ли кровь по задней стенке глотки. Нужно установить причину носового кровотечения у ребенка, так как дальнейшая терапия и профилактика повторных кровотечений тесно связаны с устранением конкретного заболевания.
Круп ложный– это быстро развивающийся отек слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях может привести к асфиксии с летальным исходом. Ложный круп развивается при вирусных болезнях дыхательных путей, гриппе, кори, воспалительных заболеваниях гортани, химических или термических ожогах. Заболевание начинается внезапно: ночью появляются затрудненное дыхание, грубый кашель, голос сохраняется (в отличие от дифтерийного, истинного крупа, при котором очень быстро появляются осиплость голоса, а затем полная афония – потеря голоса). Выражены катаральные явления, лихорадка. При прогрессировании крупа (вторая фаза) на фоне затрудненного вдоха появляются втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, ребенок становится беспокойным. В тяжелых случаях в течение первых часов может наступить третья, асфиксическая фаза крупа, при которой резко усиливается цианоз, ребенок мечется, покрывается холодным потом, теряет сознание, пульс становится аритмичным, слабого наполнения. Если ребенку не оказать немедленную помощь, может наступить смерть.
Необходимо успокоить ребенка, обеспечить приток свежего воздуха, отвлекающие ножные или общие горячие ванны с температурой воды до 39–40 °C в течение 5–7 мин, теплое питье. Можно назначить антиспастический порошок атропин – 0,0001 г, папаверин – 0,002 г, амидопирин – 0,1 г; антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин). В тяжелых случаях показаны гормональные препараты (преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки в течение нескольких дней), внутривенное введение 20 % раствора глюкозы, кордиамин, кофеин. Проводят лечение основного заболевания антибиотиками. При переходе второй фазы процесса в третью и при отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо оперативное вмешательство – трахеотомия.
Ночное недержание мочи. Наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста с повышенной нервной возбудимостью. Причина: испуг, психическая травма или аномалии развития мочевыводящих путей, заболевания мочевого пузыря. Плюс неправильный режим дня, нерациональное питание, эндокринные нарушения и др.
Непроизвольное мочеиспускание наступает через 3–4 ч после засыпания, иногда повторяется в момент глубокого сна. Днем большинство таких детей бывают вялыми, апатичными, болезнь делает их замкнутыми. Наблюдаются симптомы вегетативной дистонии, снижение мышечного тонуса.
Лечение: систематическая психотерапия должна быть направлена на внушение ребенку, что заболевание пройдет. Строгий режим дня и гигиенический режим, полужесткая постель, каждую ночь через 2–3 ч после засыпания ребенка необходимо будить, чтобы выработать условный рефлекс на необходимость встать и опорожнить мочевой пузырь. Во вторую половину дня ограничивают употребление жидкости, в 6–7 ч вечера рекомендуется дать ребенку сухой ужин, состоящий из небольшого количества мяса, хлеба и масла. Перед сном дают небольшое количество соленой пищи – бутерброд с селедкой, икрой или ветчиной или 1–2 г соли. Назначают систематические занятия гимнастикой, обтирания, хвойные ванны.
Пиелит. Часто к пиелиту (воспаление почечных лоханок) присоединяется воспаление мочевого пузыря, а также поражение почечной паренхимы. Пиелонефрит, пиелит, пиелоцистит – наиболее частые формы поражения почек.
Часто возникает у детей грудного возраста, значительно чаще у девочек, чем у мальчиков. Частота пиелита в раннем возрасте объясняется пониженной сопротивляемостью организма к инфекции и некоторыми анатомо-физиологическими особенностями почечных лоханок и мочеточников, которые затрудняют свободный отток мочи. Причиной пиелита могут быть врожденные аномалии (поликистоз почки, удвоение почки, стеноз уретры и др.).
Симптомы скудны и нетипичны. При объективном обследовании отмечаются лишь явления обшей интоксикации, бледность кожных покровов, снижение питания, ухудшение аппетита, субфебрильная температура или однократные повышения температуры до 38–40 °C. Это состояние диктует необходимость исследования мочи для исключения диагноза пиелита.
При остром развитии заболевания у детей старшего возраста может быть упорная лихорадка до 39–40 °C с большими размахами в течение суток, иногда с ознобом и последующим профузным потом и адинамией. Интоксикация проявляется головной болью, головокружением, потерей аппетита, тошнотой, болью в поясничной области. Может быть кратковременная задержка мочи. У детей первого года жизни острый пиелит часто начинается с явлений токсикоза: рвоты, частого диспепсического стула, обезвоживания, затемнения сознания, иногда менингеального синдрома, судороги.
Моча мутная, со следами белка, в осадке большое число лейкоцитов, единичные эритроциты, иногда цилиндры. Лабораторная диагностика пиелита включает количественный подсчет лейкоцитов в моче по методу Каковского—Аддиса, Нечипоренко и др.
Лечение включает строгий гигиенический режим, особенно у девочек, терапию очагов хронической инфекции и основного заболевания. Обильное питье, в тяжелых случаях у детей раннего возраста вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы под кожу, в клизмах. Назначают антибиотики под контролем чувствительности микробной флоры, нитрофурановые препараты. При пороках развития мочевыводящей системы рекомендуется хирургическое лечение.
Пиелонефрит. Причина заболевания и предрасполагающие моменты те же, что и при пиелите. Кроме общих явлений интоксикации, отмечаются более выраженные отклонения в анализах мочи (содержание белка превышает 1 г/л, в осадке, кроме лейкоцитов, обнаруживают выщелоченные эритроциты и цилиндры). Нарушается концентрационная способность почек, относительная плотность мочи снижается.
Течение пиелонефрита волнообразное, длительное, за светлыми промежутками следуют периоды обострения. Обострению способствуют любые инфекционные заболевания, охлаждение, ангина, грипп, острые респираторные заболевания, нарушение режима. Исходом заболевания могут быть уремия и вторично сморщенная почка.
Лечение: то же, что и при пиелите. Кроме антибактериальных средств для борьбы с инфекцией, включают стимулирующую терапию: гамма-глобулин, комплекс витаминов. Лечение должно быть упорным, длительным, под контролем анализов мочи и функциональных почечных проб.
Плоскостопие. Деформация стоп в детском возрасте встречается очень часто. Причина – снижение мышечного тонуса у детей, перенесших рахит, гипотрофию, страдающих хронической интоксикацией, имеющих избыточную массу тела на фоне эндокринных нарушений.
Симптомы: боли в ногах во второй половине дня, иногда ночью, от которых ребенок просыпается. Чаще боли появляются после большой физической нагрузки, длительной ходьбы или игры в футбол. Боли бывают в икроножных мышцах, в стопах. При осмотре ребенка отмечаются снижение общего мышечного тонуса, вегетативные расстройства, уплощение свода стоп при нагрузке.
Лечение: специальная лечебная гимнастика, водные процедуры, ношение супинаторов или ортопедической обуви, временное ограничение физической нагрузки.
Пневмония очаговая острая. Одно из наиболее частых заболеваний у детей. Предрасполагают к пневмонии анатомо-физнологические особенности органов дыхания: чем младше ребенок, тем меньше его резервные возможности дыхания и тем выше потребность в газообмене. Поэтому при воспалительных процессах в легких легко возникают серьезные функциональные нарушения, отягощающие течение и исход заболевания. Чаще болезнь развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне рахита, гипотрофии, экссудативного диатеза, при нарушении гигиенического режима. Непосредственной причиной болезни является инфекция, чаще вирусная. Более 90 % всех пневмоний у детей первых лет жизни начинается с острых вирусных респираторных заболеваний, затем к ним присоединяется бактериальная инфекция (стафилококк, пневмококк и др.), т. е. пневмония – вирусно-бактериальная инфекция, при которой необходимо соблюдать эпидемиологический режим.
В начале болезни обычно выражены катаральные явления, затем возникают беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, снижается аппетит, дети плохо сосут грудь. Одним из первых микросимптомов пневмонии может быть цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, выделение пенистой слизи изо рта, напряжение и раздувание крыльев носа. Затем появляется явная одышка. Дыхание становится прерывистым, охающим, стонущим, иногда «кряхтящим». Температурная реакция (38–39 °C) выражена с начала заболевания, но у детей с гипотрофией пневмония может протекать с субфебрильной или нормальной температурой. Легочные симптомы вначале отступают на второй план, а затем появляются участки укороченного перкуторного звука и ослабленного дыхания, бронхофония усилена, выслушиваются влажные мелко– и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах в первые 3–4 дня болезни на фоне эмфиземы и усиленного легочного рисунка выявляются очаговые тени. В анализах крови – лейкоцитоз или лейкопения, увеличенная СОЭ.
У детей бывают токсические и токсико-септические формы пневмонии. Токсическая форма характеризуется крайне тяжелым общим состоянием ребенка с выраженной реакцией всех органов и систем и развитием угрожающих клинических синдромов. Наиболее часто отмечается синдром острой дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, одышка, число дыханий превышает норму более чем вдвое, наблюдаются приступы апноэ и остановка дыхания с развитием асфиксии. Иногда развивается синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, тахикардия может сменяться брадикардией, зрачки расширены, остановившийся взор, общая пастозность.
Нередко наблюдаются гипертермический и судорожный синдромы: температура 40 °C и выше, кожные покровы холодные, спазм периферических сосудов, пульс нитевидный, отек мозга, клоникотонические судороги.
Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических, гнойных очагов в виде плеврита, отита, менингита, пиелита и др. Может развиться абсцедирующая пневмония,
У детей раннего возраста острая пневмония при правильном, своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением на 2–3-й неделе от начала заболевания. Однако у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом, пневмония может принять вялое, затяжное течение, давать обострение. При тяжелых пневмониях возможен смертельный исход.
Лечение комплексное:
– борьба с инфекцией и токсикозом;
– устранение дыхательной недостаточности;
– восстановление функций органов и систем;
– повышение реактивности организма ребенка.
При назначении лечения следует учитывать не только основное заболевание, но и сопутствующие заболевания, а также организацию интенсивной терапии при угрожающих клинических синдромах.
Большое значение имеет режим. Необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха, часто менять положение ребенка в кроватке, периодически носить на руках. Хорошее влияние оказывают прогулки по 10–15 мин на свежем, прохладном воздухе, в местах, защищенных от ветра. Ребенка на прогулку желательно выносить на руках. При положительной реакции на прогулку дети быстро успокаиваются, засыпают: уменьшаются одышка, цианоз. При отрицательной реакции (у недоношенных детей, гипотрофиков, при токсических формах пневмонии) ребенка следует немедленно внести в помещение.
Кроме того, в борьбе с дыхательной недостаточностью показано вдыхание увлажненного кислорода, длительность и частота процедур определяются индивидуально в зависимости от состояния больного. Необходимо обеспечить рациональное питание соответственно возрасту ребенка: если он находится на грудном вскармливании, при выраженном цианозе целесообразно временно кормить больного только сцеженным материнским молоком, так как прикладывание к груди и акт сосания могут усугубить явления дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в обильном питье.
Антимикробная терапия включает назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Основные принципы лечения антибиотиками:
– немедленное применение антибиотиков сразу после установления диагноза пневмонии;
– для повышения эффективности назначение двух антибиотиков с различным спектром действия в соответствии со схемой рациональных комбинаций антибиотиков по А. М. Маршак;
– определение дозы антибиотиков в зависимости от массы тела, возраста ребенка и тяжести процесса; смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта терапии в течение 3–5 дней;
– длительность курса лечения 7-10 дней, в отдельных случаях до 15 дней;
– перед назначением лечения определение чувствительности флоры верхних дыхательных путей к антибиотикам для относительной направленности терапии;
– учет побочного влияния антибиотиков и своевременная его профилактика путем назначения одновременно антигистаминных, противоаллергических препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), комплекса витаминов, особенно группы В, при применении антибиотиков внутрь, а также противогрибковых препаратов.
Сульфаниламидные препараты применяют в комплексе с антибиотиками из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки в тех случаях, когда назначение только антибиотиков не дает отчетливого эффекта. При тяжелых, токсических формах пневмонии в комбинации с антибиотиками назначают кортикостероидные препараты – преднизолон коротким курсом по 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 7-15 дней с постепенным снижением суточной дозы. Стимулирующую терапию проводят по показаниям на фоне вялого, затяжного течения пневмонии или в период выздоровления при гипотрофии, рахите, анемии (переливание плазмы, введение гамма-глобулина). Детям с острой пневмонией по показаниям назначают сердечные средства, преимущественно сердечные гликозиды, сульфокамфокаин, отхаркивающие микстуры, горчичные обертывания, а в период выздоровления – лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж. После снятия тяжести состояния проводят лечение сопутствующих заболеваний – рахита, гипотрофии, анемии, экссудативного диатеза.
Профилактика острых пневмоний включает прежде всего повышение реактивности организма, рациональное питание ребенка, правильный воздушный и температурный режим в помещении. Пневмонии затяжные и рецидивирующие. Затяжными формами считают пневмонии, при которых клиническое и морфологическое выздоровление наступает на 2-4-м месяце от начала заболевания. Рецидивирующие пневмонии имеют волнообразное течение, очередное обострение начинается на фоне еще не разрешившегося процесса в легочной ткани, а общая продолжительность заболевания в пределах 1–2 лет.
Причины: к затяжному и рецидивирующему течению пневмонии может привести неправильное лечение, обусловленное либо поздней диагностикой, либо слишком короткими курсами антибиотиков, не обеспечивающими клинического выздоровления, либо, наоборот, чрезмерно длительное лечение массивными дозами антибиотиков, которое, как и лечение недостаточными дозами их, может способствовать аллергизации организма, предрасполагающей к рецидивам болезни. Затяжное и рецидивирующее течение наблюдается у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, анемией, у детей с пороками развития бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, инородными телами в бронхах.
Рецидивирующие пневмонии чаще наблюдаются у детей, имеющих хронические очаги инфекции в ЛОРорганах – хронический аденоидит, тонзиллит, гайморит и этмоидит. У детей раннего возраста главную роль играет аденоидит. Часто эти дети страдают экссудативным диатезом, нередко имеют избыточную массу. Заболевание сопровождается длительным, мучительным, приступообразным кашлем, особенно при засыпании, ночью и при пробуждении. Дети спят с открытым ртом, дыхание храпящее, постоянный ринит и часто повторяющиеся пневмонии – до 18 раз в год, быстро проходящие и протекающие по типу аденосинусопневмопатий и аллергозов легких, иногда с астматическим компонентом. При бронхоскопическом исследовании часто обнаруживают диффузный или очаговый эндобронхит. При рентгенологическом исследовании выявляют мутный фон легочной ткани – «сосудистый прилив», эозинофильные инфильтраты без отчетливых структурных изменений легочной ткани. У таких детей установлено хроническое носительство аденовирусов, стафило– и стрептококков. Они могут быть источником инфекции для окружающих детей.
Лечение зависит от причины, лежащей в основе затяжного, рецидивирующего бронхолегочного процесса. При пневмониях на фоне рахита, гипотрофии и анемии необходимо одновременно с пневмонией лечить основное заболевание. При ферментопатиях одновременно назначают заместительную терапию ферментами. А при аденосинусопневмопатиях необходима консервативная или оперативная санация носоглотки, при выраженном аденоидите – аденотомия. При частых ангинах, отитах и некомпенсированном хроническом тонзиллите показана аденотонзиллэктомия. При хронически текущем эндобронхите проводятся бронхологическая санация, электроаэрозоли, физиотерапевтические процедуры. При выраженной аллергии, сопровождающей затяжную или рецидивирующую пневмонию, антибиотики надо применять с особой осторожностью, а биостимуляторы (кровь, плазма, гамма-глобулин) противопоказаны.
Пневмония хроническая, неспецифическая. Заболевание с хронически рецидивирующим течением, в его основе лежат органические изменения органов дыхания (хронический бронхит, деформация бронхов, пневмосклероз) и функциональные нарушения со стороны органов дыхания и других систем центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ и др.
Непосредственной причиной являются острые пневмонии, развившиеся как осложнение кори, коклюша, гриппа, повторные респираторные острые инфекции, хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки развития бронхолегочной системы, инородные тела в бронхах. В формировании хронической пневмонии особенно велика роль пневмоний, перенесенных на первом году жизни.
К хронической пневмонии предрасполагают ослабление защитных механизмов ребенка, аллергическая настроенность и постоянная сенсибилизация за счет очаговой хронической инфекции (тонзиллит, гайморит и др.), неблагоприятные бытовые, климатические условия, нерациональное питание и т. д.
Симптомы: при развитии пневмосклероза, ограниченного сегментом или долей легкого, создаются условия для повторных воспалительных процессов, каждый из которых усиливает склеротические изменения в месте поражения и способствует дальнейшему распространению процесса. В период обострения ведущими являются симптомы бронхита или вяло текущей, затяжной пневмонии. В отличие от острой пневмонии менее выражены общая интоксикация и температурная реакция. Отмечаются отставание в физическом развитии, полигиповитаминоз, деформация грудной клетки, одышка и цианоз носогубного треугольника, усиливающиеся при физической нагрузке. При перкуссии в легких выявляется стойкая эмфизема с участками укороченного звука (очаги пневмосклероза), чаще в паравертебральных областях. Жесткое дыхание, хрипов нет.
При тяжелой хронической пневмонии, когда, кроме пневмосклероза, имеются деформирующий бронхит или бронхоэктазы, отмечается постоянный влажный кашель с мокротой. Кашель усиливается по утрам и при физической нагрузке. Мокрота обычно слизисто-гнойная, без запаха. В связи с плохой дренажной функцией бронхов у детей часто могут возникать застой мокроты и вследствие этого кратковременные подъемы температуры («температурные свечи») и явления интоксикации. Надо учитывать, что дети раннего возраста не умеют откашливать мокроту и обычно ее заглатывают. Перкуторно определяется пестрая картина, чередование участков укороченного звука с участками коробочного звука. Постепенно прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы соответственно пораженным участкам легких как в период обострения, так и вне его. На рентгенограммах обнаруживают эмфизему, деформацию бронхососудистого рисунка, перибронхит, очаги пневмосклероза.
Лечение необходимо патогенетическое, этапное с учетом длительности болезни и фазы процесса (обострения или ремиссии). В период обострения ребенка необходимо госпитализировать, обеспечив длительное пребывание на свежем воздухе, высококалорийное питание и большое количество витаминов. Рекомендуются стимулирующая терапия и гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, супрастин).
Антибактериальная терапия: целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические препараты пенициллина, сочетать антибиотики с сульфаниламидными препаратами. Вначале антибиотики можно вводить в/м и в виде аэрозолей, затем – назначать только аэрозоли. Эффективны электроаэрозоли антибиотиков, так как препарат попадает непосредственно в глубокие отделы бронхолегочной системы, быстро всасывается в кровь и лимфу, обеспечивает пролонгированное действие антибиотика и непосредственное воздействие на инфекционное начало. Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью процесса, в среднем она составляет от 10 до 25 дней. Для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются аэрозоли с бронхолитическими препаратами, протеолитическими ферментами. Необходимы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. При обострении заболевания рекомендуются токи УВЧ, индуктотермия, электрофорез кальция и меди, в период ремиссии – ультрафиолетовое облучение, кислородные и жемчужные ванны, массаж, гимнастика, санаторно-курортное лечение.
При наличии бронхоэктазов рекомендуется проводить бронхоскопии для лучшей санации бронхиального дерева. Если локализация бронхоэктазов строго ограничена, но процесс имеет тенденцию к распространению, необходимо ставить вопрос об оперативном лечении, особенно при наличии мешотчатых бронхоэктазов.
Профилактика хронических пневмоний складывается из мероприятий, направленных на оздоровление и укрепление организма ребенка. Необходима своевременная санация очагов хронической инфекции, комплексное лечение острых пневмоний, особенно у детей раннего возраста.
Рахит. Это общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значительным расстройством функций многих органов и систем. Рахитом болеют дети преимущественно первых 2–3 лет жизни, но болезнь может встречаться и в более позднем возрасте, особенно в периоды усиленного роста ребенка. Непосредственной причиной развития рахита чаще является гиповитаминоз D, возникающий при недостаточном поступлении витамина D с пищей или в результате недостаточного образования его в организме. Имеет значение и повышенная потребность в витамине D в периоды усиленного роста ребенка, особенно на первом году жизни, а при недоношенности – на первых месяцах жизни.
Предрасполагают к развитию рахита неправильное, особенно одностороннее или искусственное, вскармливание; плохой уход за ребенком; недостаточное пребывание на свежем воздухе; частые респираторные или желудочно-кишечные заболевания; дефицит витаминов А, группы В и аскорбиновой кислоты.
Надо учитывать, что даже легкие формы рахита снижают сопротивляемость организма ребенка, ведут к частым респираторным заболеваниям. Пневмонии у детей, больных рахитом, имеют тяжелое, затяжное течение. На фоне рахита тяжелее протекают и другие болезни детского возраста. Рахит часто сопровождается дистрофией, анемией. В связи с этим проблема рахита сохраняет свою высокую актуальность.
Рахит подразделяют на следующие фазы: начальную, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений. Степень тяжести может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Характер течения – острым, подострым и рецидивирующим.
Начальная фаза заболевания развивается у доношенных детей на 2–3 месяце жизни и характеризуется нервно-мышечными расстройствами. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, становится раздражительным. Появляются потливость, кожный зуд, поэтому ребенок постоянно трет головкой о подушку и волосы на затылке вытираются, затылок как бы «лысеет». При развертывании ребенка ощущается кислый запах пота, усиливается аммиачный запах мочи. Постепенно снижается мышечный тонус, задерживается развитие статических функций, снижается аппетит.
Перечисленные симптомы связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и постепенно развивающимся ацидозом. Для начальной фазы рахита свойственно повышенное выведение фосфора с мочой и снижение его уровня в крови с 0,005 до 0,0025-0,003 г/л при нормальном или даже повышенном уровне кальция (0,010-0,011 г/л) в крови и усиленном вымывании его из костей. Если лечение не проводить, рахит переходит в следующую фазу – фазу разгара, или «цветущий» рахит. В этот период в процесс вовлекаются все внутренние органы и костная система. Ребенок бледен, пастозен, плохо ест, мало прибавляет в массе, у него нарастают мышечная гипотония и атрофия мышц, дряблость тканей. Усиливаются изменения нервно-психической сферы: дети резко заторможены, задерживается развитие условных рефлексов, статических функций. В крови происходит дальнейшее снижение содержания фосфора (до 0,0018-0,0020 г/л) и кальция (до 0,007-0,008 г/л), усиливается ацидоз.
Вымывание кальция из костей приводит к их размягчению. Первыми размягчаются плоские кости: возникает податливость краев родничка, затылочных костей, грудины и ребер. В результате этих изменений уплощается затылок, вдавливается или выступает вперед грудина («грудь сапожника» или «куриная грудь»), уплощаются и деформируются тазовые кости, искривляются конечности. Неравномерное и усиленное разрастание росткового хряща при отсутствии отложения в нем солей кальция ведет к увеличению теменных и лобных бугров («башенный», «квадратный», «ягодичный» череп), утолщению запястий («браслетки») и концов костной части ребер («четки»). На рентгенограммах костей определяется остеопороз и «размытость», нечеткость контуров зон роста. В результате нарушения роста костей запаздывают прорезывание зубов, закрытие родничков и появление ядер окостенения. В связи с глубокими изменениями обмена и трофики тканей, повышенной проницаемостью сосудистой стенки нарушается состояние внутренних органов. В легких наблюдаются предпневмоническое состояние, отечность ткани, повышенная экссудация, наклонность к бронхоспазму. Выражена гипотония сердечной мышцы, отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, снижено артериальное давление. Снижен аппетит, нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике – стул неустойчивый, обильный. Живот увеличивается в объеме («лягушачий»), выражено расхождение прямых мышц живота. Увеличены периферические лимфатические узлы, печень и селезенка.
При соответствующем лечении постепенно исчезают потливость, раздражительность, беспокойство, ребенок начинает хорошо есть и спать, прибавляет в массе, восстанавливаются статические и двигательные функции, нормализуется содержание фосфора и кальция в крови. Однако остаточные явления – деформация черепа и скелета, мышечная гипотония, разболтанность суставно-связочного аппарата, плоскостопие сохраняются длительное время, мешая гармоничному развитию ребенка. Плоскорахитический таз у девочек в дальнейшем создает неблагоприятные условия родов и т. д. Это фаза реконвалесценции.
В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют три степени рахита. Первая степень (легкая) характеризуется умеренными нервно-мышечными и костными изменениями, соответствует начальной фазе рахита или началу фазы разгара. Своевременное и адекватное лечение приводит к выздоровлению. При второй степени (среднетяжелой) имеются более четкие симптомы поражения нервной системы, отставание в развитии статических функций, отчетливо выражены костные изменения и функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Развивается рахит второй степени через полтора – два месяца от начала заболевания, т. е. на пятом месяце жизни, и соответствует фазе разгара болезни. Для третьей степени (тяжелой) характерны резкая заторможенность, значительное отставание в развитии статических функций или полная их утрата, выраженная мышечная гипотония. Ребенок сидит в типичной позе, опираясь руками на согнутые ноги, как бы сам себя придерживает. Выражены «рахитический горб» в поясничном отделе позвоночника и симптом «складного ножа» – туловище свободно ложится между ног. Резко деформирован скелет. Выражена одышка, «пыхтящее» дыхание и характерные для фазы разгара изменения различных органов. Развивается рахит третьей степени на 6–7 месяце болезни.
Рахит может иметь острое течение, особенно у детей первых месяцев жизни, недоношенных и быстро растущих. В этом случае отмечается быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. Подострое течение чаще наблюдается у детей ослабленных, с гипотрофией, анемией, а также при проведении профилактики или лечения рахита витамином D в недостаточной дозе. Заболевание развивается медленно, его симптомы выявляются чаще всего только во втором полугодии жизни.
Рецидивирующее течение болезни характеризуется сменой периодов обострений периодами клинической ремиссии, что обычно наблюдается у детей, часто болеющих и неправильно вскармливаемых. Возможно и непрерывное вялое прогрессирование процесса при неправильном и недостаточном лечении, отсутствии противорецидивной профилактики.
Поздний рахит развивается у детей старше 4 лет. Обычно это происходит в периоды бурного роста, при несоблюдении режима дня, питания, длительных заболеваниях, сопровождающихся стойким ацидозом. Некоторые симптомы позднего рахита ошибочно трактуют как явления вегетодистонии, особенно, если они возникают в период полового развития ребенка, но в основе их лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипофосфатемия) и полигиповитаминоз. Подростки часто жалуются на утомляемость, раздражительность, плохой сон, рассеянность, потливость, снижение аппетита, неопределенные боли в конечностях, тахикардию, они предрасположены к заболеваниям верхних дыхательных путей. Перечисленные признаки могут быть свойственны позднему рахиту. Мышечная гипотония и разболтанность суставно-связочного аппарата, связанные с рахитом, приводят к «школьным» нарушениям осанки и развитию плоскостопия. Костные изменения при позднем рахите встречаются редко. Из этого следует, что всегда необходимо помнить о возможности позднего рахита, своевременно проверять фосфорно-кальциевый обмен и правильно проводить неспецифическую профилактику во все периоды усиленного роста ребенка.
Профилактику рахита проводят детям до 2 лет. Она складывается из специфической и неспецифической профилактики. Последнюю проводят всем детям без исключения и особенно в периоды усиленного роста ребенка. Время и способы проведения специфической профилактики зависят от степени доношенности ребенка, времени года, наличия или отсутствия родовой травмы, заболевания почек и эндокринных нарушений.
Профилактика дородовая: беременная должна строго соблюдать режим дня, разнообразно и полноценно питаться, много гулять на свежем воздухе. В последние два месяца беременности необходима специфическая профилактика (только в осенне-зимнее время года) – облучение кварцем, внутрь рыбий жир по 1 столовой ложке 1 раз в день. Женщинам до 25 лет можно назначать витамин D 2в масляном растворе от 500 до 2000 ME ежедневно. Эти мероприятия проводят последовательно.
Послеродовая профилактика. В этот период мать должна продолжать все меры профилактики в течение 1–2 месяцев, чтобы стабилизировать содержание витамина D в грудном молоке.
Неспецифическая профилактика рахита у детей включает комплекс мероприятий, обеспечивающих нормальное развитие ребенка, прежде всего это правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного пюре, яичного желтка, кисломолочных продуктов, мяса. Необходимы правильный режим дня, регулярное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, ежедневные прогулки на свежем воздухе, летом – пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени).
Меры специфической профилактики: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и ультрафиолетовое облучение (УФО). Суточная потребность здорового ребенка в витамине D составляет 400–500 ME, у больного или недоношенного ребенка при неблагоприятных условиях внешней среды – до 1000–2000 ME. В 100 мл грудного молока содержится всего 4–6 ME витамина D, в коровьем молоке его почти нет. Поэтому все дети должны получать витамин D дополнительно.
Профилактику рахита у здорового доношенного ребенка в осенне-зимнее время и ранней весной надо начинать с конца 1-го месяца жизни. В этот период суточная потребность ребенка в витамине D обеспечивается ежедневным назначением рыбьего жира, содержащего в 1 мл 100 ME витамина D, а в одной чайной ложке 300–400 ME. Назначают рыбий жир с 4-недельного возраста по 5 капель в день, постепенно количество его увеличивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (после 6 месяцев). Обычно рыбий жир дают в холодное время года, принимает его ребенок во время еды. Кроме того, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15–20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не применяют.
Недоношенным детям, больным и находящимся в неблагоприятных условиях профилактику рахита проводят с 2-3-недельного возраста витамином D. Вводят витамин уплотненным методом в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую дозу ежедневно на протяжении первого года жизни ребенка.
При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смесей или витаминизированного молока. Доношенным детям чаще назначают масляный раствор, а недоношенным – спиртовой раствор витамина D.
В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям не проводят.
Переношенным детям, детям с ранним закрытием родничка, тяжелой внутричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами, изменениями в моче витамин D с профилактической целью не назначают.
Лечение рахита зависит от активности процесса, тяжести заболевания и характера течения. Для обеспечения эффективного лечения необходимо, чтобы оно сочеталось с правильным вскармливанием, хорошим уходом, лечением сопутствующих болезней. Диета детей даже первых месяцев жизни должна быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5–10 г творога в день.
Лечебные дозы витамина D зависят от степени тяжести заболевания. Необходимо учитывать полученный ранее витамин D и последующую противорецидивную профилактику.
Вместе с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую всасывание кальция из кишечника, уменьшающую ацидоз и позволяющую снизить дозу витамина D до 2/3 положенной. Состав смеси: лимонная кислота – 7 г, цитрат натрия – 3 г, сахарный сироп – 20 мл, дистиллированная вода – 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2–3 недель.
Более физиологичным способом применения витамина D является дробный метод, при котором ежедневно покрывается суточная потребность ребенка в витамине D. При уплотненном методе лечения витамином D, показанием к которому являются тяжелый рахит, острое течение, сопутствующее заболевание пневмонией, ребенок получает большие дозы ежедневно. Проводят лечение в стационаре.
Фракционный (толчкообразный) метод: 1 раз в неделю в поликлинике ребенку дают одномоментно 100000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы препарата.
Для лечения рахита, особенно тяжелых форм, применяют спиртовой и масляный растворы витамина D повышенной концентрации (первый содержит 4000–5000, а второй до 6000 ME в одной капле). При этом необходимо пользоваться стандартными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D надо хранить в защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя пользоваться спиртовым раствором витамина D, если флакон его был давно вскрыт, так как спирт может выдыхаться и концентрация витамина D в одной капле может повыситься, в результате чего может произойти передозировка препарата.
Нельзя назначать витамин D летом, а также одновременно с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты кальция и творог назначают одновременно с витамином D только при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период лечения ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, так как всасывание кальция может быть чрезмерным.
Повторный курс витамина D назначают не раньше чем через полтора месяца после первого и по строгим показаниям, так как задержка кальция в организме при этом может превысить норму в 2–3 раза и, следовательно, возможно развитие гипервитаминоза D.
Осторожно назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, потому что у них легко развивается гипервитаминоз D даже при малых курсовых дозах.
Лечение рахита проводят под контролем биохимических исследований крови. Если это невозможно, нужно периодически проводить пробу Сулковича на содержание в моче кальция. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний – 2,5 г, щавелевая кислота – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 г, дистиллированная вода – 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют, ребенок подлежит диспансерному наблюдению для возможно раннего выявления признаков гипервитаминоза D.
ГипервитаминозDвозникает при повышении доз витамина, применяемых для лечения и профилактики рахита, неправильном его применении (например, в летнее время, одновременно с УФО, с назначением рыбьего жира), при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, выраженных обменных нарушениях. Гипервитаминоз D может возникать также и при чрезмерном употреблении творога, содержащего избыток кальция. Дело в том, что витамин D усиливает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к повышенному содержанию его в крови и отложению в стенках сосудов, кишечнике, внутренних органах. Одновременно в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание продуктов неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение бактерий в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.
Появлению гипервитаминоза D способствуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.
|
