Прямая кишка, rectum, представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного
тракта вообще. Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на
задней его стенке, образованной крестцом, тазовой части сигмовидной ободочной
кишки на уровне третьего крестцового позвонка и кончается в области промежности
задним проходом. Длина её 14- 18 см. Диаметр на её протяжении изменяется от
четырёх см (начало от сигмовидной кишки) до семи см в средней части (ампула) и
снова суживается до щели на уровне заднего прохода.
Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной; первая располагается
над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь
подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки,
ampulla recti; вторая часть залегает под тазовой диафрагмой в области промежности
и представляет заднепроходный (анальный) канал, canalis analis.
Тазовая часть прямой кишки образует в сагиттальной плоскости изгиб, обращённый
вогнутостью вперёд соответственно вогнутости крестца, крестцовый изгиб,
flexura sacralis; верхняя часть изгиба кишки следует спереди назад и вниз,
нижняя - сзади наперёд и вниз, она образует ещё непостоянные изгибы во фронтальной
плоскости: верхний отдел идёт сверху слева вниз и направо, нижний - в обратном
направлении. Второй изгиб прямой кишки в сагиттальной плоскости, но уже вогнутостью
назад, находится при переходе тазовой части в промежностную; пройдя диафрагму
таза, прямая кишка резко поворачивает (почти под прямым углом) назад, образуя
промежностный изгиб, flexura perinealis. На этом уровне прямая кишка как бы огибает
верхушку копчика. Длина тазовой части колеблется в пределах от 10 до 14 см,
промежностной - составляет 4 см.
Отношение прямой кишки к брюшине малого таза на различных её уровнях меняется.
Тазовая часть в той или иной степени покрыта брюшиной. Промежностная часть
лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на
уровне третьего крестцового позвонка, полностью окружена серозным покровом и
имеет короткую и узкую толстую брыжейку. Вопрос о том, относить ли этот брыжеечный
участок к прямой кишке, спорный. Значительное число анатомов относят всю брыжеечную
часть к сигмовидной кишке. Уже на уровне нижнего края третьего крестцового
позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров, сначала со стороны
задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний,
надампулярный, отдел тазовой части находится интраперитонеально, верхняя часть
ампулы расположена мезоперитонеально, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно,
так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия,
по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху, сзади вниз и вперёд.
По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова,
его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки.
Промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели и открывается в
углублении, в борозде между ягодицами, crena ani, задним проходом, anus, почти
на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у мужчин или
задней спайки больших половых губ у женщин, на уровне поперечной линии, соединяющей
оба седалищных бугра. Длина промежностной части 3-4 см.
Серозная оболочка (брюшина), tunica serosa, входит в состав стенки прямой
кишки, как показано выше, лишь на небольшом протяжении. Внебрюшинная часть тазового
отдела прямой кишки окружена внутренностным листком тазовой фасции; фасция
непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает
слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды
и лимфатические узлы (nodi lymphatici anales).
Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую
кишку от лежащих впереди органов (мочевого пузыря, предстательной железы и др.;
см. ниже). Эта пластинка является дериватом сросшихся серозных листков самой
глубокой части брюшинного кармана малого таза: она идёт от дна прямокишечно-маточного
углубления к сухожильному ццентру мышц промежности и называется брюшинно-промежностным
апоневрозом, или прямокишечно-мочепузырной перегородкой. Дорсально прямокишечная
фасция кончается по средней линии задней стенки прямой кишки.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, прямой кишки состоит из двух слоёв:
наружного, продольного, stratum longitudinals, менее толстого, и внутреннего,
кругового, stratum circulare, более толстого.
Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые
здесь расширяются и охватывают кишку сплошным слоем. На передней и задней
стенках продольные мышечные пучки развиты сильнее. Сзади в продольный мышечный
слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки мышцы, идущие от передней
крестцово-копчиковой связки, - прямокишечно-копчиковая мышца, m. rectococcygeus.
Часть мышечных волокон продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний
проход, m. levator ani, часть их проникает до кожи. Круговой (циркулярный)
мышечный слой прямой кишки распространяется до самого заднего прохода; здесь он
утолщается, образуя, как было указано, внутренний сфинктер заднего прохода,
m.. sphincter ani internus. Кпереди от заднего прохода пучки его мышц вплетаются
в жом перепончатой части мочеиспускательного канала (у мужчин), в мышцы
влагалища (у женщин).
Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца - наружный
сфинктер заднего прохода, m.. sphincter ani externus. Эта мышца принадлежит к
группе поперечнополосатых мышц промежности. Наружная, более поверхностная, её
часть охватывает медиальный отдел мышцы, поднимающей задний проход; глубжележащий
отдел прилегает к круговому слою прямой кишки, образующему здесь внутренний жом.
Пластинка m. levator ani входит в промежуток между наружным и внутренним сфинктерами
прямой кишки. Передняя порция m. levator ani -m. pubococcygeus охватывает сзади
в виде петли место промежностного изгиба прямой кишки. Мышцы кругового слоя прямой
кишки образуют утолщения в месте расположения поперечных складок слизистой оболочки
(см. ниже). Наиболее выраженное утолщение находится на уровне 6-7 см от
заднепроходного отверстия, где расположены отчётливые поперечные складки прямой
кишки, plicae transfer sales recti; средняя из них наиболее выражена, в её
толще залегает большое количество циркулярных мышечных волокон.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием,
содержит кишечные железы (крипты), glandulae intestinales, но лишена ворсинок;
в подслизистой основе, tela submucosa, расположены одиночные лимфатические фолликулы.
На протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует 3, иногда
больше, поперечные складки, plicae transversales recti, охватывающие половину
окружности кишки.
Зоны заднепроходного канала: I - столбиковая (дистальный отдел) II -
промежуточная (полностью) III - кожная (проксимальный отдел). i - основная
сложная анальная пазуха располагается на уровне до десяти см от заднего прохода.
Кроме указанных поперечных складок, на слизистой оболочке наблюдается большое
количество непостоянных складок, идущих в различных направлениях. Слизистая
оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует
до десяти продольных складок -заднепроходные (анальные) столбы, columnae anales,
ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Дистальнее их
располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой
оболочки - промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу
углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят название
заднепроходных (анальных) пазух, sinus anales. На дне этих пазух залегают анальные
железы. Складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, носят название
заднепроходных 2 - её добавочное выпячивание 3 - дополнительная анальная пазуха 4 -
циркуманальная сальная железа. XX - разветвленные простая и сложная заднепроходные
железы X - неразветвленная заднепроходная железа, проходных (анальных) заслонок,
valvuiae anales.
Дистальнее промежуточной зоны находится кожа заднего прохода, образующая радиально
расположенные складки. Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны
представляет собой рыхлую клетчатку, в которой заложено подслизистое прямокишечное
венозное сплетение. В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо;
в подслизистой основе области столбов, кроме венозных сплетений, залегают пучки
продольных мышечных волокон.
Слизистая оболочка области столбов выстлана неороговевающим плоским эпителием,
слизистая оболочка пазух -цилиндрическим эпителием. Крипты слизистой оболочки
прямой кишки распространяются только до зоны столбов. Слизистая оболочка
промежуточной зоны выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием с
сосочками. Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой
заднего прохода и кожей. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным
плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные
и клубковидные заднепроходные железы.